Приложение N 4. Справка руководителя органа федеральной службы безопасности об обстоятельствах наступления страхового случая и размере оклада застрахованного

Приложение N 4
к Инструкции
(п.п. "в" и "д" п. 12)
(с изменениями от 5 июля 2012 г.,
22 апреля 2019 г., 9 декабря 2022 г.)

 Наименование органа                              В страховую организацию

 безопасности

                                 СПРАВКА

     Сообщаю, что ______________________________________________________,

                        (воинское звание, фамилия, имя и отчество)

 проходящий(ая), проходивший(ая) военную службу _________________________

                                               (по контракту, по призыву)

 (военные сборы) в органах безопасности, ________________________________

 ________________________________________________________________________

                (указываются дата и вид страхового случая)

 _______________________________________________________________________.

     Справка выдана для решения  вопроса  о  выплате  страховой   суммы в

 соответствии с  Федеральным  законом  "Об  обязательном  государственном

 страховании жизни и  здоровья  военнослужащих,  граждан,   призванных на

 военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних

 дел  Российской  Федерации,  Государственной   противопожарной   службы,

 сотрудников  учреждений  и   органов   уголовно-исполнительной  системы,

 сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников

 органов принудительного исполнения Российской Федерации".

 Руководитель (начальник)

 органа безопасности                     __________ ____________________

                                          (подпись) (фамилия и инициалы)

 М.П.