- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 декабря 2009 г. N 984н "Об утверждении Порядка прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, перечня заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению, а также формы заключения медицинского учреждения"
- Приложение N 1. Порядок прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими
- Приложение N 1. Учетная форма N 025 /у-ГС "Паспорт здоровья"
Приложение N 1. Учетная форма N 025 /у-ГС "Паспорт здоровья"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Порядку прохождения
диспансеризации государственными
гражданскими служащими
Российской Федерации и
муниципальными служащими,
утверждённому приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 2009 г. N 984н
Обложка
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Медицинская документация
Учетная форма N 025 /у-ГС
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ
1. Фамилия _______________________________________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________________________________________
2 Пол. муж., жен.
3. Дата рождения: __________ __________ ____________
(число) (месяц) (год)
4. Адрес: ________________________________________________________________________________________
ул. ____________________________ дом _____ корп. ________ кв ________
5. Страховой полис: серия ___________________ N _______________________
__________________________________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
6. Наблюдается в поликлинике _____________________________________________________________________
7. Телефон поликлиники ___________________________________________________________________________
8. Медицинская карта амбулаторного больного N ____________________________________________________
9. Ф.И.О. врача-терапевта участкового (врача общей практики (семейного врача)
__________________________________________________________________________________________________
Сигнальные отметки
Группа и Rh-принадлежность крови. ________________________________________________________________
Лекарственная непереносимость ____________________________________________________________________
(указать, на какой препарат)
Аллергическая реакция_____________________________________________________________________________
(да/нет)
|
Диспансеризация
| ||||||
|
Наименование |
Годы (вписать) |
|||||
|
2010 |
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
Группа состояния здоровья* |
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
__________ (подпись) __________ (расшифровка подписи) |
__________ (подпись) __________ (расшифровка подписи) |
__________ (подпись) __________ (расшифровка подписи) |
__________ (подпись) __________ (расшифровка подписи) |
__________ (подпись) __________ (расшифровка подписи) |
__________ (подпись) __________ (расшифровка подписи) |
_____________________________
* I группа - практически здоров;
II группа - риск развития заболевания, нуждается в проведении профилактических мероприятий.
III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях,
IV группа - нуждается в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях,
V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (медицинская документация направляется в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).
|
Факторы риска развития социальнозначимых заболеваний*
| |||||
|
N п/п |
Показатели |
2010* |
|
|
|
|
1 |
Наследственность ССЗ**, СД***, онкологические заболевания Отмечать есть, нет, неизвестно |
|
|
|
|
|
2 |
Курение |
|
|
|
|
|
3 |
Избыточный вес |
|
|
|
|
|
4 |
Гиподинамия |
|
|
|
|
|
5 |
Стресс |
|
|
|
|
|
6 |
Повышенное артериальное давление |
|
|
|
|
|
7 |
Нерациональное питание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
__________ (подпись) __________ (расшифровка подписи) |
__________ (подпись) __________ (расшифровка подписи) |
__________ (подпись) __________ (расшифровка подписи) |
__________ (подпись) __________ (расшифровка подписи) |
_____________________________
* После 2010 г - вписать.
** ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
*** СД - сахарный диабет
|
Классификация артериальной гипертензии
| ||
|
Показатели |
АД систолическое |
АД диастолическое |
|
Оптимальное |
< 120 |
<80 |
|
Нормальное |
120-129 |
80-84 |
|
Высокое нормальное |
130-139 |
85-89 |
|
Артериальная гипертензия (АГ) | ||
|
АГ I степени ("мягкая") |
140-159 |
90-99 |
|
АГ II степени ("умеренная") |
160-179 |
100-109 |
|
АГ III степени ("тяжелая") |
>= 180 |
>= 110 |
|
Изолированная систолическая гипертензия |
>=140 |
<90 |
|
Норма сахара крови натощак |
6,1 ммоль/л |
|
Целевой уровень холестерина без коронарной болезни сердца |
менее 5 ммоль/л |
Расчет индекса массы тела (ИМТ):
|
норма |
18,5-24,9 |
|
предожирение |
25-29,9 |
|
ожирение I степени |
30-34,9 |
|
ожирение II степени |
35-39,9 |
|
ожирение III степени |
40 и более |
|
Проведенные лабораторные исследования
| ||||||||
|
Наименование показателя |
Дата |
Значения |
Дата |
Значения |
Дата |
Значения |
Дата |
Значения |
|
Клинический анализ крови: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гемоглобин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лейкоциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тромбоциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СОЭ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Биохимический анализ крови: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исследование сахара крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
билирубин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
общий белок сыворотки крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исследование уровня холестерина крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
амилаза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
креатинин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исследование уровня липопротеидов низкой плотности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исследование уровня триглицеридов сыворотки крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мочевая кислота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинический анализ мочи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
белок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сахар |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лейкоциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эритроциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Онкомаркер специфический СА-125 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Онкомаркер специфический PSA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цитология мазка из цервикального канала |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проведенные функциональные исследования
| ||||||||
|
Наименование показателя |
Дата |
Значения |
Дата |
Значения |
Дата |
Значения |
Дата |
Значения |
|
Электрокардиография |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Флюорография |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Маммография |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболевания, выявленные в ходе диспансеризации
| ||
|
Дата установления |
Наименование заболевания |
Код по МКБ-10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) акушера-гинеколога
| ||
|
Дата диспансеризации |
Заключение (рекомендации) |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) невролога
| ||
|
Дата диспансеризации |
Заключение (рекомендации) |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) офтальмолога
| ||
|
Дата диспансеризации |
Заключение (рекомендации) |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) хирурга
| ||
|
Дата диспансеризации |
Заключение (рекомендации) |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) уролога
| ||
|
Дата диспансеризации |
Заключение (рекомендации) |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) психиатра
| ||
|
Дата диспансеризации |
Заключение (рекомендации) |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) психиатра-нарколога
| ||
|
Дата диспансеризации |
Заключение (рекомендации) |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) врача-терапевта
| ||
|
Дата диспансеризации |
Заключение (рекомендации) |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) врачебной комиссии о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего прохождению государственной гражданской службы Российской Федерации или муниципальной службы
| ||
|
Дата диспансеризации |
Заключение (рекомендации) |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ