Приложение. Форма акта преддекларационного обследования гидротехнических сооружений (за исключением судоходных гидротехнических сооружений)

Приложение

ГАРАНТ:

См. форму акта преддекларационного обследования гидротехнических сооружений, утвержденную приказом Ростехнадзора от 30 октября 2013 г. N 506

                 Форма акта преддекларационного обследования

            гидротехнических сооружений (за исключением судоходных

                         гидротехнических сооружений)

                                              УТВЕРЖДАЮ

                        Руководитель ____________________________________

                                    (наименование организации декларанта)

                                     _______________ ____________________

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)

                                     М.П.

                                     "____" __________________ 20_____ г.

                                    АКТ

                    преддекларационного обследования

          гидротехнических сооружений (за исключением судоходных

                      гидротехнических сооружений)

  _____________________________________________________________________

 (наименование гидротехнического сооружения (комплекса гидротехнических

                                сооружений)

___________________________________

 (код гидротехнического сооружения)

___________________________________          "____" ___________ 20____ г.

     (место составления акта)

                I. Общие сведения и краткая характеристика

                      гидротехнического сооружения

1._______________________________________________________________________

    (указывается полное и сокращенное наименование гидротехнического

                        сооружения (далее - ГТС)

2. Дата ввода ГТС в эксплуатацию_________________________________________

                   (реквизиты  акта  государственной комиссии приемки ГТС

                    в    эксплуатацию    (заключения    о    соответствии

                    построенного, реконструированного, отремонтированного

                    ГТС требованиям законодательства Российской Федерации

                    о градостроительной деятельности)

3. Сведения об эксплуатирующей организации:

3.1._____________________________________________________________________

  (полное и сокращенное наименование эксплуатирующей организации, адрес,

                 телефон, факс, банковские реквизиты)

3.2._____________________________________________________________________

                  (фамилия, инициалы руководителя организации)

3.3._____________________________________________________________________

     (численность и квалификация работников эксплуатирующей организации)

4. Сведения о собственнике ГТС:

4.1._____________________________________________________________________

  (собственник ГТС: Российская Федерация/наименование субъекта Российской

   Федерации/наименование муниципального образования/полное и сокращенное

   наименование организации, адрес, телефон, факс, банковские реквизиты -

  для юридического лица/Ф.И.О., паспортные данные - для физического лица)

4.2. ____________________________________________________________________

       (форма собственности: государственная, муниципальная, частная)

4.3._____________________________________________________________________

        (наименование организации, на балансе которой находится ГТС)

5. Сведения о разработчике проекта ГТС __________________________________

                (полное и сокращенное наименование проектной организации,

                        адрес, телефон, факс, банковские реквизиты)

6. Сведения о строительных организациях, выполнивших строительство ГТС  и

монтаж оборудования, генеральных подрядчиках, субподрядных организациях

_________________________________________________________________________

  (полное и сокращенное наименование организации, адрес, телефон, факс,

                        банковские реквизиты)

7. Сведения о финансовом обеспечении гражданской ответственности за вред,

 который может быть причинен в результате аварии ГТС ____________________

                                              (источник возмещения вреда,

_________________________________________________________________________

      который может быть причинен в результате аварии ГТС; размер

     страховой суммы; наименование и адрес организации-страховщика;

 результаты оценки максимально возможного вреда в результате аварий ГТС)

8. Основные параметры ГТС:

8.1._____________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,

      бассейнового округа, на территории которого расположено ГТС)

8.2._____________________________________________________________________

   (название водного объекта, на котором расположено ГТС, местоположение

          створа ГТС - расстояние от устья или истока водотока)

8.3._____________________________________________________________________

         (расчетный максимальный расход воды (обеспеченность), включая

                    основной, поверочный расчетные случаи)

8.4._____________________________________________________________________

    (суммарный сбросной#  расход воды через все водопропускные сооружения

  гидроузла (с учетом аккумулирования части стока реки в водохранилище),

            включая основной, поверочный расчетные случаи)

8.5._____________________________________________________________________

     (общая длина сооружений напорного фронта обследуемого ГТС, отметки

              нормального и форсированного подпорного уровней)

8.6._____________________________________________________________________

        (наличие и общая характеристика существующих ГТС и/или прочих

                   сооружений каскада водохранилищ на реке)

8.7._____________________________________________________________________

        (информация и общие характеристики ГТС, входящих в комплекс

                               обследуемого ГТС)

9. Основные характеристики ГТС:

9.1._____________________________________________________________________

   (назначение, класс и вид ГТС, срок эксплуатации ГТС, класс опасности

      складируемых отходов, классификация ГТС по уровню безопасности)

9.2._____________________________________________________________________

       (тип грунтов основания ГТС, сведения о материалах и параметрах

        основных элементов ГТС, длина, ширина ГТС по гребню и подошве,

        максимальная строительная высота, тип дренажа и откосов ГТС,

               максимальная водопропускная способность ГТС)

9.3._____________________________________________________________________

   (сведения о водохранилище, расположенном в верхнем/нижнем бьефе ГТС:

  название, назначение, дата ввода в эксплуатацию, объем, площадь, длина,

      глубина, режим регулирования, температурный режим водохранилища)

9.4._____________________________________________________________________

   (сведения об имевших место реконструкциях и капитальных ремонтах ГТС)

9.5._____________________________________________________________________

      (общая характеристика природных условий в зоне расположения ГТС:

      природно-климатические условия, гидрологические, топографические

       сведения, инженерно-геологические и геокриологические условия,

                                  сейсмичность)

9.6._____________________________________________________________________

               (сведения о прошедших паводках в створе ГТС)

9.7. Наличие декларации безопасности ГТС и  разрешения  на   эксплуатацию

_________________________________________________________________________

     II. Анализ и оценка безопасности гидротехнического сооружения,

           включая определение возможных источников опасности

10. Основные сведения, характеризующие степень безопасности ГТС:

10.1.____________________________________________________________________

   (общие меры по обеспечению эксплуатационной надежности и безопасности

  ГТС, в том числе наличие на объекте подразделения охраны и технических

   систем обнаружения несанкционированного проникновения на территорию,

  систем физической защиты, паспорта безопасности опасного объекта (ГТС)

10.2.____________________________________________________________________

      (критерии безопасности ГТС: предельные значения количественных и

     качественных показателей состояния ГТС и условий его эксплуатации,

            соответствующие допустимому уровню риска аварии ГТС)

10.3.____________________________________________________________________

       (организация контроля за безопасностью ГТС, наличие и описание

           состояния технических средств контроля, схема размещения

                    контрольно-измерительной аппаратуры)

10.4.____________________________________________________________________

       (сведения о наличии и составе материально-технических средств

         и оборудования для обеспечения безопасной эксплуатации ГТС)

10.5.____________________________________________________________________

    (краткая характеристика всех аварий и чрезвычайных ситуаций на ГТС:

   сведения о мероприятиях, предписанных к выполнению органом надзора за

       безопасностью ГТС, в том числе по результатам обследования ГТС,

    предшествующего составлению декларации безопасности ГТС, а также по

 ремонту и реконструкции ГТС и фактическое выполнение этих мероприятий)

10.6.____________________________________________________________________

         (сведения об изменениях условий эксплуатации ГТС и природных

                            условий за этот период)

10.7.____________________________________________________________________

    (подготовка и аттестация работников эксплуатирующей организации ГТС:

          наличие протоколов аттестационной комиссии и удостоверений)

10.8.____________________________________________________________________

        (соответствие ГТС критериям безопасности, проекту, действующим

   техническим нормам и правилам в области безопасности ГТС, локализации

   и ликвидации чрезвычайных ситуаций и защиты населения и территорий от

                         чрезвычайных ситуаций)

11. Определение значения риска аварии ГТС:

11.1.____________________________________________________________________

                    (возможные источники опасности для ГТС)

11.2.____________________________________________________________________

   (сценарии возможных аварий и повреждений ГТС в результате воздействия

     каждого источника опасности в отдельности и одновременно нескольких

                          источников опасности)

11.3.____________________________________________________________________

         (расчет значения степени опасности (вероятности) для каждого

                 возможного сценария аварий и повреждений)

11.4.____________________________________________________________________

         (максимальное значение вероятности аварии ГТС, которое может

               привести к возникновению чрезвычайной ситуации)

11.5.____________________________________________________________________

       (расчет размера вероятного вреда, который может быть причинен

     в результате аварии ГТС, выполненного в соответствии с действующим

     законодательством Российской Федерации, значение риска аварии ГТС)

11.6.____________________________________________________________________

            (выводы о соответствии значения риска аварии ГТС

                        допустимому уровню риска)

            III. Сведения об обеспечении готовности эксплуатирующей

           организации к локализации и ликвидации опасных повреждений

              и аварийных ситуаций на гидротехническом сооружении

12. Сведения  о  принимаемых на ГТС мерах по обеспечению эксплуатационной

надежности, а также по предотвращению и ликвидации аварийных ситуаций:

12.1.____________________________________________________________________

    (сведения о соответствии системы организации контроля за состоянием

                     ГТС требованиям безопасности ГТС)

12.2.____________________________________________________________________

        (сведения о проводимых тренировках работников эксплуатирующей

      организации по действиям в экстремальных и предаварийных ситуациях

                                 и их оценка)

12.3.____________________________________________________________________

        (сведения о наличии и состоянии на объекте технических и иных

   средств для аварийного открытия (закрытия) водосливных и водосбросных

          устройств ГТС при возникновении угрозы аварийной ситуации)

12.4.____________________________________________________________________

           (сведения о наличии автономных установок, обеспечивающих

        работу оборудования ГТС при прекращении подачи электроэнергии)

13. Показатели  готовности  работников  эксплуатирующей   организации   к

 ликвидации аварийных ситуаций на ГТС:

13.1.____________________________________________________________________

        (сведения о наличии плана действий работников эксплуатирующей

                  организации в случае аварийной ситуации)

13.2.____________________________________________________________________

        (сведения о наличии на территории объекта в достаточном объеме

         необходимых резервов строительных материалов для оперативной

             локализации повреждений и аварийных ситуаций на ГТС)

13.3.____________________________________________________________________

      (сведения о наличии на территории объекта необходимого количества

         специальной техники для оперативной локализации повреждений

                         и аварийных ситуаций на ГТС)

13.4.____________________________________________________________________

       (сведения о наличии на объекте плана действий по предотвращению,

    локализации и ликвидации опасных повреждений элементов и оборудования

     в случае аварийных и чрезвычайных ситуаций на ГТС, их последствий с

                использованием материально-технических средств)

13.5.____________________________________________________________________

   (сведения о состоянии дорог, мостов, аварийных проходов на территорию

 ГТС и их готовности к проведению экстренной эвакуации с территории ГТС)

13.6.____________________________________________________________________

      (сведения о наличии и поддержании в готовности локальной системы

      оповещения персонала ГТС и населения о возникновении чрезвычайных

                                  ситуаций)

                         IV. Выводы и рекомендации

14.______________________________________________________________________

       (итоговая оценка уровня безопасности и уровня технического

  состояния ГТС (комплекса ГТС); вывод о готовности объекта к локализации

       и ликвидации опасных повреждений и аварийных ситуаций на ГТС;

        соответствие структуры и штатов подразделений, занимающихся

   эксплуатацией и обслуживанием ГТС, проекту, соответствие квалификации

     персонала действующим нормам и правилам; оценка оснащенности ГТС

       контрольно-измерительной аппаратурой и организации контроля

                              безопасности ГТС)

15.______________________________________________________________________

     (перечень необходимых мероприятий по обеспечению безопасности ГТС

                           и сроки их выполнения)

16. Подлежит декларированию безопасности/не подлежит_____________________

Участники преддекларационного

обследования гидротехнического

сооружения:

                                _________________________________________

                                (подпись, Ф.И.О., должность, организация)

                                _________________________________________

                                (подпись, Ф.И.О., должность, организация)

                                _________________________________________

                                (подпись, Ф.И.О., должность, организация)