Приложение. Наградной лист

Приложение
к Положению

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

_________________________________________________________________________

           (наименование ведомственной награды Федеральной службы

                                 исполнения наказаний)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_______________________________________ Личный номер ____________________

2. Специальное звание (классный чин) ____________________________________

_________________________________________________________________________

3. Должность ____________________________________________________________

4. Пол _________ 5. Дата рождения _______________________________________

(число, месяц, год)

6. Участие  в  боевых  действиях  по  защите  Родины  или  при исполнении

служебных обязанностей __________________________________________________

                                            (когда, где)

_________________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами награжден(а), даты награждений _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими  ведомственными  наградами  Министерства   юстиции   Российской

Федерации и Федеральной службы исполнения наказаний награжден(а), даты и

номера приказов о награждении ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий стаж службы (работы) ____________ Стаж в должности _____________

В уголовно-исполнительной системе ______ В замещаемой должности _________

_________________________________________________________________________

                                                        оборотная сторона

10. Трудовая  деятельность, прохождение службы (включая учебу в высших  и

средних  специальных  образовательных учреждениях, военную службу, работу

на предприятиях и в организациях).

С какого месяца и года	По какой месяц и год	Наименования должностей, учреждений, органов, организаций, образовательных учреждений, войсковых частей

                                                        оборотная сторона

11. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого   к

награждению.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                        оборотная сторона

Кандидатура рекомендована по месту службы (работы) (протокол N __ от "__"

_____ 20__ г.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________

(должность)

__________________________________     ___________   ____________________

(специальное звание (классный чин)      (подпись)    (инициалы, фамилия)

М.П.

"__" _______ 20__ г.

                        ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________

(должность)

__________________________________     ___________   ____________________

(специальное звание (классный чин)      (подпись)    (инициалы, фамилия)

М.П.

"__" _______ 20__ г.

                             СОГЛАСОВАНО:

Начальник _______________________________________________________________

            (наименование структурного подразделения Федеральной службы

                              исполнения наказаний)

__________________________________     ___________   ____________________

(специальное звание (классный чин)      (подпись)    (инициалы, фамилия)

М.П.

"__" _______ 20__ г.

Приказом _________________ от "__" __________ 20__ г. N ____ награжден(а)

_________________________________________________________________________

           (наименование ведомственной награды Федеральной службы

                            исполнения наказаний)

_________________________________________________________________________

                (должность, специальное звание (классный чин),

                         подпись, инициалы, фамилия)