Приложение 4. Квитанция о приеме на инкассо денежных знаков иностранных государств (группы иностранных государств) или чеков

Приложение 4
к Инструкции Банка России от 16 сентября 2010 г. N 136-И
"О порядке осуществления уполномоченными банками (филиалами)
отдельных видов банковских операций с наличной иностранной валютой
и операций с чеками (в том числе дорожными чеками),
номинальная стоимость которых указана в иностранной валюте,
с участием физических лиц"
(с изменениями от 16 августа 2023 г.)

 Полное (сокращенное) фирменное наименование уполномоченного банка

 (наименование филиала) _________________________________________________

 Регистрационный номер уполномоченного банка

 (порядковый номер филиала) _____________________________________________

 Местонахождение (адрес) уполномоченного банка

 (филиала) ______________________________________________________________

 Наименование внутреннего структурного подразделения

 уполномоченного банка (филиала)(при наличии) и

 учетный номер, присвоенный Банком России _______________________________

 Местонахождение (адрес) внутреннего структурного подразделения

 уполномоченного банка (филиала) ________________________________________

                             Квитанция N     

        о приеме на инкассо денежных знаков иностранных государств

                (группы иностранных государств) или чеков*

                       "__" _______________ 20__ г.

 Настоящая квитанция выдана в подтверждение того, что у

 ________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. физического лица)

 документ, удостоверяющий личность:

 ________________________________________________________________________

              (наименование, серия и номер (при их наличии)

 адрес места жительства (места пребывания):

 ________________________________________________________________________

 был принят на инкассо денежный  знак  иностранного  государства  (группы

 иностранных государств) (чек):

 ________________________________________________________________________

 (для  денежных  знаков  иностранного  государства  (группы   иностранных

 государств): наименование валюты, номинал, серия,  номер,  год  выпуска,

 дополнительные реквизиты (для банкнот США - буквенно-цифровое  значение,

 чековая буква, номер квадранта, номер клише лицевой и оборотной  сторон;

 для банкнот  стран  -  членов  Европейского  союза  -  буквенно-цифровая

 метка),  наименование   эмитента   (при   возможности   его   указания),

 количество;

 для  чеков:  наименование,  его  номер  и  дата,   сумма     с указанием

 наименования валюты, наименования эмитента и лица,  выдавшего  чек  (при

 возможности их указания), признак (резидент или нерезидент) для эмитента

 чека или лица, выдавшего чек, указание, что чек выдан  на  предъявителя,

 если такой чек выдан на предъявителя, количество)

 Кассовый работник _______________ (Ф.И.О.)

                      (подпись)

_____________________________

* По усмотрению уполномоченного банка (филиала) в квитанции могут отражаться иные сведения при условии сохранения сведений, обязательность указания которых установлена настоящей Инструкцией.