Приложение 1. Заявка на получение наркотических средств и психотропных веществ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 1
к приказу Министерства
промышленности и торговли РФ
от 16 ноября 2010 г. N 1029

                                                      (форма)

                                          _______________________________

                                            (наименование уполномоченной

                                                    организации)

                                Заявка

       на получение наркотических средств и психотропных веществ

                        на 20 ____________г.

_________________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

ИНН______________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

ОГРН_____________________________________________________________________

              (основной государственный регистрационный номер)

_______________________________________________________

                   (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

Лицензия_________________________________________________________________

                         (номер, срок действия)

Наркотические средства и психотропные вещества		Единица измерения	Количество
Наименование	Форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке
1	2	3	4

Руководитель

юридического лица_____________________________________        ___________

                            (фамилия, инициалы)                (подпись)

Должностное лицо юридического лица,

ответственное

за заполнение формы _______________ ______________________ __________

                      (должность)    (фамилия, инициалы)    подпись)

                    _______________    __________

                   (номер телефона)      (дата)

_____________________________

* К  заявке  прилагается обоснование расчетов потребности в наркотических

средствах и психотропных веществах.