Приложение 2. Сводная заявка на получение наркотических средств и психотропных веществ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 2
к приказу Министерства
промышленности и торговли РФ
от 16 ноября 2010 г. N 1029

                                                      (форма)

                                   Министерство промышленности и торговли

                                           Российской Федерации

                          Сводная заявка

       на получение наркотических средств и психотропных веществ

                        на 20 ____________г.

_________________________________________________________________________

                (наименование уполномоченной организации)

ИНН______________________________________________________________________

          (идентификационный номер уполномоченной организации)

ОГРН_____________________________________________________________________

              (основной государственный регистрационный номер

                       уполномоченной организации)

_________________________________________________________________________

                (место нахождения уполномоченной организации)

_________________________________________________________________________

    (телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченной организации)

Лицензия_________________________________________________________________

  (номер и срок действия лицензии на деятельность, связанную с оборотом

       наркотических средств и психотропных веществ с правом их

             распределения, уполномоченной организации)

Наркотические средства и психотропные вещества		Единица измерения	Фирма - производитель	Количество
Наименование	Форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке
1	2	3	4	5

Руководитель

федерального органа

исполнительной власти или

руководитель уполномоченного

органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации _____________________________    __________

                                   (фамилия, инициалы)          (подпись)

Должностное лицо,

ответственное

за заполнение формы _______________ ______________________ __________

                      (должность)    (фамилия, инициалы)    подпись)

                    ________________    __________

                    (номер телефона)      (дата)