Раздел 3. Отчет страховой медицинской организации об использовании средств на цели по реализации региональной программы модернизации здравоохранения

Раздел 3. Отчет страховой медицинской организации об использовании средств на цели по реализации региональной программы модернизации здравоохранения

на 1_________ 201_ года
Наименование страховой медицинской организации ___________________________________
			КОДЫ
		Форма по КФД
Представляется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом		Дата
Периодичность: месячная		по ОКПО
Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой)		по ОКЕИ	383

Наименование показателя	код строки	Сумма средств на модернизацию системы здравоохранения на внедрение стандартов медицинской помощи
		всего	в том числе повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами
1	2	3	4
Остаток неиспользованных средств на начало отчетного года, всего	01
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	01.1
средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования	01.2
Поступило средств на модернизацию здравоохранения из территориального фонда обязательного медицинского страхования, всего	02
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	02.1
средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования	02.2
Перечислено средств на модернизацию здравоохранения учреждениям здравоохранения (медицинским организациям), всего	03
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	03.1
средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования	03.2
Израсходовано средств на модернизацию здравоохранения учреждениями здравоохранения (медицинскими организациями), всего	04
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, всего	04.1
из них на: осуществление денежных выплат стимулирующего характера	04.1.1	X
приобретение лекарственных средств и расходных материалов	04.1.2	X
средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, всего	04.2
из них на: осуществление денежных выплат стимулирующего характера	04.2.1	X
приобретение лекарственных средств и расходных материалов	04.2.2	X
средств бюджета субъекта Российской Федерации, всего	04.3
из них на: осуществление денежных выплат стимулирующего характера	04.3.1	X
приобретение лекарственных средств и расходных материалов	04.3.2	X
Восстановлено учреждениями здравоохранения (медицинскими организациями) средств на модернизацию здравоохранения, использованных не по целевому назначению, всего	05
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	05.1
средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования	05.2
Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода, всего	06
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	06.1
средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования	06.2

     Руководитель _________________________________ _____________________________

                               (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П.

     Главный бухгалтер ____________________________ _____________________________

                               (подпись)                (расшифровка подписи)

Исполнитель - _____________ _______________________ ______________________________ ___________

               (должность)        (подпись)             (расшифровка подписи)       (телефон)

"__" __________ 201_ г.

  (дата составления)