Приложение N 2. Заявление о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Приложение N 2
к Порядку регистрации и снятия с
регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития РФ
от 23 декабря 2010 г. N 1168н

Образец

В _______________________________________________________________________

         (наименование территориального фонда обязательного

                     медицинского страхования)

Заявление
о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Прошу снять с  регистрационного   учета в   качестве   страхователя   для

неработающих граждан

________________________________________________________________________,

      (полное наименование страхователя для неработающих граждан)

располагающегося в

_________________________________________________________________________

        (место нахождения страхователя для неработающих граждан

_________________________________________________________________________

              (юридический адрес / фактический адрес)

        /-------------------\            /-----------------\

ИНН     | | | | | | | | | | |       КПП  | | | | | | | | | |

        \-------------------/            \-----------------/

(Рег.N)

      /-------------------------\

ОГРН  | | | | | | | | | | | | | |

      \-------------------------/

Документы   и  копии   документов,   являющиеся основанием   для снятия с

регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих  граждан,

прилагаются на_____листах.

Руководитель

___________________ ______________________________ ______________________

      (подпись)        (фамилия, имя, отчество)         (телефон)

М.П.

               Сведения о снятии с регистрационного учета

Снятие с регистрационного учета осуществил

_________________________________________________________________________

  (должность уполномоченного должностного лица территориального фонда

_________________________________________________________________________

обязательного медицинского страхования, осуществившего снятие

_________________________________________________________________________

с регистрационного учета страхователя для неработающих граждан)

____________________   __________________________ _______________________

    (подпись)            (фамилия, имя, отчество)       (телефон)

М.П.