См. форму расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения, утвержденную приказом Минздравсоцразвития России от 12 марта 2012 г. N 216н
См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 28 февраля 2011 г. N 156н
Представляется не позднее 15-го числа календарного месяца,
следующего за отчетным периодом, в территориальный орган
Фонда социального страхования Российской Федерации Форма-4 ФСС
Регистрационный номер /-------------------\ - - /-------------------\ /-----\
страхователя | | | | | | | | | | | / | | | | | | | | | | | Стр. |0|0|1|
\-------------------/ - - \-------------------/ \-----/
/---------\
Код подчиненности \---------/
РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и
по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения
/-----\ /---------\ /-------\
Номер корректировки | | | | Отчетный период (код) | | |/| | | Календарный год | | | | |
\-----/ \---------/ \-------/
(000 - исходная, 001 и т.д. - номер корректировки) (03 -1 кв; 06 - полугодие;
09 - 9 месяцев; 12 -
год/01, 02 и т.д. - при
обращении за выделением
необходимых средств на
выплату страхового
обеспечения)
(полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О индивидуального предпринимателя, физического лица)
/-----------------------\ /---\ /---\ /---\
ИНН | | | | | | | | | | | | | Код по ОКВЭД | | |.| | |.| | |
\-----------------------/ \---/ \---/ \---/
/-----------------\ /-------------------\
КПП | | | | | | | | | | Код по ОКПО | | | | | | | | | | |
\-----------------/ \-------------------/
/-----------------------------\ /---\
ОГРН(ОГРНИП) | | | | | | | | | | | | | | | | Код по ОКОПФ | | |
\-----------------------------/ \---/
Номер /-----------------------------\ /-------\
контактного | | | | | | | | | | | | | | | | Код по ОКФС | | | | |
телефона \-----------------------------/ \-------/
/---------------\ /-----------------\
| | Адрес регистрации Шифр страхователя | | | |/| | |/| | |
\---------------/ \-----------------/
/--------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/--------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/--------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/--------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/---------------\ /--------------\ /---------------\
| | корпус (строение) | | квартира (офис) | |
\---------------/ \--------------/ \---------------/
Численность работников /-----------\ /-----\
| | | | | | | Расчет представлен на | | | | стр.
\-----------/ \-----/
из них: /-----\
/-----------\ с приложением подтверждающих| | | | листах
женщин | | | | | | | документов или их копий на \-----/
\-----------/
/-----------\
работающих инвалидов | | | | | | |
\-----------/
работающих, занятых на
работах с вредными /-----------\
и (или) опасными | | | | | | |
производственными \-----------/
факторами
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных | Заполняется работником Фонда
в настоящем расчете, подтверждаю | Сведения о представлении расчета
/-\ |
| | 1 - страхователь, | /---------\
\-/ 2 - уполномоченный представитель страхователя | Данный расчет представлен (код) | | |/| | |
| \---------/
/-------------------------------------------------------------\ | с приложением подтверждающих /-----\
| | | документов или их копий на | | | |листах
\-------------------------------------------------------------/ | \-----/
(Ф.И.О руководителя организации, индивидуального |
предпринимателя, физического лица, представителя |
страхователя) |
|
/---\ /---\ /-------\ |
Подпись ___________ Дата | | |.| | |.| | | | | |
\---/ \---/ \-------/ |
М.П. |
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя | /---\ /---\ /-------\
/-------------------------------------------------------------\ | Дата представления | | |.| | |.| | | | |
| | | расчета \---/ \---/ \-------/
\-------------------------------------------------------------/ |
| ____________________________ ___________________
| (Ф.И.О.) (Подпись)
|
Регистрационный номер /-------------------\ - - /-------------------\ /-----\
страхователя | | | | | | | | | | | / | | | | | | | | | | | Стр. |0|0|2|
\-------------------/ - - \-------------------/ \-----/
/---------\
Код подчиненности \---------/