- Главная
- Приказ Федерального фонда ОМС от 18 января 2011 г. N 10 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 3. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
Приложение 3. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
Информация об изменениях:
Приказом ФФОМС от 7 апреля 2011 г. N 77 настоящий приказ дополнен приложением 3
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение 3
(с изменениями от 7 апреля 2011 г.)
Сведения для завершения расчетов по финансовому
обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих
в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации,
за ______ год
_______________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
|
Наименование показателей |
N строк |
За ____ год |
|
Численность прошедших диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр. 1.1 + стр. 1.2), всего, чел. |
1 |
|
|
в том числе: |
|
|
|
- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. |
1.1 |
|
|
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. |
1.2 |
|
|
Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка: |
2 |
|
|
- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. |
2.1 |
|
|
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. |
2.2 |
|
|
Расчетная сумма субсидии для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр. 3.1 + стр. 3.2), всего, тыс. руб. |
3 |
|
|
в том числе: |
|
|
|
- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 1.1 х стр. 2.1), тыс. руб. |
3.1 |
|
|
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 1.2 х стр. 2.2), тыс. руб. |
3.2 |
|
|
Остаток неиспользованных средств территориального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс. руб. (1) |
4 |
|
|
Сумма субсидии, необходимая для завершения расчетов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации, тыс. руб. |
5 |
|
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
_____________________________
(1) Указывается на дату составления сведений и подтверждается копией банковской выписки счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда.
Открыть документ в системе ГАРАНТ