Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 3. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Информация об изменениях:

Приказом ФФОМС от 7 апреля 2011 г. N 77 настоящий приказ дополнен приложением 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 3
(с изменениями от 7 апреля 2011 г.)

 

             Сведения для завершения расчетов по финансовому
           обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих
             в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
                находящихся в трудной жизненной ситуации,
                              за ______ год
 _______________________________________________________________________
     (наименование территориального фонда обязательного медицинского
                              страхования)

 

Наименование показателей

N строк

За ____ год

Численность прошедших диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр. 1.1 + стр. 1.2), всего, чел.

1

 

в том числе:

 

 

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.

1.1

 

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.

1.2

 

Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка:

2

 

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.

2.1

 

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.

2.2

 

Расчетная сумма субсидии для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр. 3.1 + стр. 3.2), всего, тыс. руб.

3

 

в том числе:

 

 

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 1.1 х стр. 2.1), тыс. руб.

3.1

 

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 1.2 х стр. 2.2), тыс. руб.

3.2

 

Остаток неиспользованных средств территориального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс. руб. (1)

4

 

Сумма субсидии, необходимая для завершения расчетов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации, тыс. руб.

5

 

 

Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования        _____________  _________________________
                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

 

Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования                     _____________  _________________________
                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

_____________________________

(1) Указывается на дату составления сведений и подтверждается копией банковской выписки счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда.