- Главная
- Приказ Федерального фонда ОМС от 18 января 2011 г. N 10 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
Приложение 2. Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
Информация об изменениях:
Приказом ФФОМС от 7 апреля 2011 г. N 77 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение 2
(с изменениями от 7 апреля 2011 г.)
Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации
на ________ месяц 201__года
_______________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
|
Наименование показателей |
N строк |
|
|
Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий финансовый год, чел. |
1 |
|
|
Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц всего, чел. |
2 |
|
|
в том числе (1): |
2.1 |
|
|
- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. |
|
|
|
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. |
2.2 |
|
|
Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка (2): |
3 |
|
|
в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. |
3.1 |
|
|
в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. |
3.2 |
|
|
Расчетная сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц, тыс. руб. (стр. 4.1 + стр. 4.2), всего |
4 |
|
|
в том числе: |
|
|
|
- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 2.1 х стр. 3.1), тыс. руб. |
4.1 |
|
|
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 2.2 х стр. 3.2), тыс. руб. |
4.2 |
|
|
Остаток неиспользованных средств на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (на дату представления заявки) (3), тыс. руб. |
5 |
|
|
Недостаток средств, необходимых согласно реестрам счетов на оплату расходов проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в предыдущем месяце (на дату представления заявки), тыс. руб. |
6 |
|
|
Сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на текущий месяц, тыс. руб. |
7 |
|
|
Сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с даты заключения Договора (4) на текущий год до 1-го числа месяца начала предоставления субсидий на финансирование расходов на проведение диспансеризации, тыс. руб. |
8 |
|
|
в том числе: |
|
|
|
- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. |
8.1 |
|
|
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. |
8.2 |
|
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Справочно указывается на дату представления заявки:
|
Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы, в отношении которых была проведена диспансеризация, всего, чел. |
1 |
|
|
в том числе: |
|
|
|
- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. |
1.1 |
|
|
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. |
1.2 |
|
|
Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, после проведения медико-экономических экспертизы (с начала года на дату представления заявки), тыс. руб. |
2 |
|
|
Израсходовано средств на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с начала года на дату представления заявки), тыс. руб. (стр. 3.1 + стр. 3.2) |
3 |
|
|
в том числе: |
|
|
|
- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. |
3.1 |
|
|
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. |
3.2 |
|
_____________________________
(1) заполняется на основании данных органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд в срок до 15-го числа текущего месяца;
(2) утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на финансовый год в соответствии с пунктом 2 постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 (в ред. постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92);
(3) подтверждается копией банковской выписки счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда;
(4) договор территориального фонда с медицинскими организациями в соответствии с типовой формой, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 (в ред. постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92).
Открыть документ в системе ГАРАНТ