Приложение N 2. Реестр талонов N 2 родовых сертификатов

Приложение N 2
к Порядку и условиям оплаты
медицинским организациям услуг
по медицинской помощи, оказанной женщинам
в период беременности, и медицинской помощи,
оказанной женщинам и новорожденным
в период родов и в послеродовой период,
а также диспансерному (профилактическому)
наблюдению ребенка в течение первого года жизни,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 1 февраля 2011 г. N 73н

Рекомендуемая форма

РЕЕСТР*
талонов N 2 родовых сертификатов

Наименование медицинской организации________________________________________________________________

Тип медицинской организации_________________________________________________________________________

Адрес медицинской организации_______________________________________________________________________

ОГРН____________ИНН/КПП_____________________________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя__________________________________________________________________

N п/п

Серия, номер, дата выдачи родового сертификата

СНИЛС женщины

Ф.И.О., дата рождения женщины

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи)

Адрес места жительства

Номер страхового полиса ОМС

Номер, дата обменной карты

Серия, номер, дата выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам**

Дата родов

Количество новорожденных детей

Количество детей, включая рожденных ранее

Пол, вес, рост ребенка (детей), диагноз заболевания ребенка по МКБ-10***

Диагноз заболевания матери по МКБ-10***

Стоимость талона родового сертификата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

_______________________________________________ _________________________ __________________________

 (подпись руководителя медицинской организации)    (расшифровка подписи)      (дата составления)

Печать медицинской организации

______________________________

* Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.

** Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

*** Графа заполняется при неблагоприятном исходе родов.