Приложение N 1. Реестр талонов N 1 родовых сертификатов

Приложение N 1
к Порядку и условиям оплаты
медицинским организациям услуг
по медицинской помощи, оказанной женщинам
в период беременности, и медицинской помощи,
оказанной женщинам и новорожденным
в период родов и в послеродовой период,
а также диспансерному (профилактическому)
наблюдению ребенка в течение первого года жизни,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 1 февраля 2011 г. N 73н

Рекомендуемая форма

РЕЕСТР*(1)
талонов N 1 родовых сертификатов

Наименование медицинской организации________________________________________________________________

Тип медицинской организации_________________________________________________________________________

Адрес медицинской организации_______________________________________________________________________

ОГРН____________ИНН/КПП_____________________________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя__________________________________________________________________

N п/п

Серия, номер, дата выдачи родового сертификата

СНИЛС женщины

Ф.И.О., дата рождения женщины

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи)

Адрес места жительства

Номер страхового полиса ОМС

Номер, дата обменной карты

Серия, номер, дата выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам *(2)

Дата постановки на учет

Период наблюдения (недель) *(3)

Многоплодная беременность *(4)

Преждевременные роды *(4)

Стоимость талона родового сертификата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

______________________________________________ ___________________________ _________________________

(подпись руководителя медицинской организации)    (расшифровка подписи)      (дата составления)

Печать медицинской организации

______________________________

*(1) Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.

*(2) Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

*(3) Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской консультации на момент представления талона N 1 родового сертификата к оплате.

*(4) Проставляется "ДА" в случае многоплодной беременности и преждевременных родов.