Приложение N 1. Разрешение на выезд из Российской Федерации для отдыха и (или) оздоровления несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, оставшегося без попечения родителей и находящегося в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 1

                                                                    Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

                                                            Экземпляр N__

Дата и номер разрешения

                                РАЗРЕШЕНИЕ

   на выезд из Российской Федерации для отдыха и (или) оздоровления

 несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, оставшегося без

попечения родителей и находящегося в организации для детей-сирот и детей,

                   оставшихся без попечения родителей

     1. Выезжающий несовершеннолетний

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

     2. Государство   (государства),   в   которое   разрешается    выезд

несовершеннолетнего _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование государства (государств)

     3. Юридическое лицо,  с  которым  заключен  договор  об  организации

отдыха и (или) оздоровления несовершеннолетних___________________________

                                  (наименование и адрес (местонахождение)

     4. Лицо (лица), сопровождающее выезжающую группу____________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные)

     5. Разрешение действительно с "__" ______20__г. по "__" ______20__г.

__________________________   _________________   ________________________

      (должность)                (подпись)              (Ф. И. О.)

 М.П.