Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 11
БГ/РФ 11
Заявление
о назначении (перерасчете) пособия в случае трудового увечья
и профессионального заболевания
Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгария о
социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
Дата подачи заявления о назначении (перерасчете) пособия_________________
Фамилия, имя, отчество заявителя:________________________________________
Фамилия, имя, отчество погибшего кормильца:______________________________
Фамилия, имя, отчество представляемого лица:_____________________________
I. Информация, подтверждающая право застрахованного лица Договаривающейся
Стороны на получение пособия.
Дата наступления трудового увечья (установления диагноза
профессионального заболевания):__________________________________________
Законодательство, которое распространялось на застрахованное лицо в
момент наступления трудового увечья (установления диагноза
профессионального заболевания):
/-\ /-\
\-/ Российской Федерации \-/Республики Болгарии
на основании документа___________________________________________________
(указывается название и реквизиты документа)
Профессиональное заболевание (характер полученных травм):________________
Полное наименование, организационно-правовая форма и адрес организации, в
которой произошел несчастный случай на производстве (получено
профессиональное заболевание):___________________________________________
_________________________________________________________________________
Полное наименование профессии, повлекшей профессиональное заболевание:___
_________________________________________________________________________
Характеристика условий труда по данной профессии:________________________
_________________________________________________________________________
Краткие сведения о работе заявителя по данной профессии до установления
диагноза профессионального заболевания (указываются периоды работы по
профессии, организация, где осуществлялась трудовая деятельность,
государство, на территории которого осуществлялась трудовая
деятельность):
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________
5._______________________________________________________________________
II. Общая информация о заявителе
Дата рождения заявителя:_________________________________________________
Гражданство заявителя:___________________________________________________
Адрес места жительства заявителя на момент заполнения заявления:_________
_________________________________________________________________________
III.Информация, необходимая для назначения пособия
Пособие
/-\
В связи с: \-/произвести перерасчет в связи с:
/-\
\-/ трудовым увечьем; ______________________________________
/-\
\-/ профессиональным заболеванием; ______________________________________
/-\
\-/ смертью кормильца ______________________________________
Степень утраты профессиональной/общей трудоспособности________установлена
(в процентах)
______________________
(дата установления)
Вина заявителя в наступлении трудового увечья (профессионального
заболевания):
/-\ /-\
| | есть | |нет
\-/ \-/
Количество иждивенцев (по случаям потери кормильца)______________________
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус)
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
Перечень документов (их заверенных копий), приложенных к заявлению
(в соответствии с законодательством Договаривающейся Стороны,
производящей назначение)
N |
Документ |
Количество листов |
Дата составления (выдачи) |
Дата представления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись заявителя Подпись ответственного лица компетентного
учреждения, принявшего заявление
______________________________ _________________________________________
МП
Пособие назначено________________________________________________________
(с - по, бессрочно, в размере)
В назначении пособия отказано по причине_________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись ответственного лица
компетентного учреждения, назначившего пособие
_______________________________________________ "___"_____________года
МП
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.