Приложение 11. Форма БГ/РФ 11. Заявление о назначении (перерасчете) пособия в случае трудового увечья и профессионального заболевания

Приложение 11
БГ/РФ 11

                               Заявление

      о назначении (перерасчете) пособия в случае трудового увечья

                     и профессионального заболевания

  Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгария о

социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

Дата подачи заявления о назначении (перерасчете) пособия_________________

Фамилия, имя, отчество заявителя:________________________________________

Фамилия, имя, отчество погибшего кормильца:______________________________

Фамилия, имя, отчество представляемого лица:_____________________________

I. Информация, подтверждающая право застрахованного лица Договаривающейся

Стороны на получение пособия.

Дата    наступления    трудового     увечья      (установления   диагноза

профессионального заболевания):__________________________________________

Законодательство, которое распространялось  на  застрахованное   лицо   в

момент    наступления    трудового   увечья     (установления    диагноза

профессионального заболевания):

/-\                               /-\

\-/ Российской Федерации          \-/Республики Болгарии

на основании документа___________________________________________________

                      (указывается название и реквизиты документа)

Профессиональное заболевание (характер полученных травм):________________

Полное наименование, организационно-правовая форма и адрес организации, в

которой   произошел   несчастный  случай    на   производстве   (получено

профессиональное заболевание):___________________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование профессии, повлекшей профессиональное заболевание:___

_________________________________________________________________________

Характеристика условий труда по данной профессии:________________________

_________________________________________________________________________

Краткие сведения о работе заявителя по данной профессии  до  установления

диагноза профессионального  заболевания (указываются  периоды  работы  по

профессии,  организация,  где   осуществлялась   трудовая   деятельность,

государство,    на   территории    которого    осуществлялась    трудовая

деятельность):

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

II. Общая информация о заявителе

Дата рождения заявителя:_________________________________________________

Гражданство заявителя:___________________________________________________

Адрес места жительства заявителя на момент заполнения заявления:_________

_________________________________________________________________________

III.Информация, необходимая для назначения пособия

Пособие

                                   /-\

В связи с:                         \-/произвести перерасчет в связи с:

/-\

\-/ трудовым увечьем;              ______________________________________

/-\

\-/ профессиональным заболеванием; ______________________________________

/-\

\-/ смертью кормильца              ______________________________________

Степень утраты профессиональной/общей трудоспособности________установлена

                                                     (в процентах)

______________________

 (дата установления)

Вина заявителя в   наступлении   трудового   увечья    (профессионального

заболевания):

/-\               /-\

| | есть          | |нет

\-/               \-/

Количество иждивенцев (по случаям потери кормильца)______________________

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус)

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

   Перечень документов (их заверенных копий), приложенных к заявлению

     (в соответствии с законодательством Договаривающейся Стороны,

                      производящей назначение)

N	Документ	Количество листов	Дата составления (выдачи)	Дата представления

Подпись заявителя               Подпись ответственного лица компетентного

                                учреждения, принявшего заявление

______________________________  _________________________________________

                                            МП

Пособие назначено________________________________________________________

                           (с - по, бессрочно, в размере)

В назначении пособия отказано по причине_________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись ответственного лица

компетентного учреждения, назначившего пособие

_______________________________________________    "___"_____________года

МП