Приложение 4. Форма БГ/РФ 4. Уведомление о назначении (перерасчете) либо отказе в назначении (перерасчете) пенсии

Приложение 4
БГ/РФ 4

Исх. N __________от "____"____________20__г.

На исх. N _______от "____"___________20__г.

                              Уведомление

о назначении (перерасчете) либо отказе в назначении (перерасчете) пенсии

1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгарией

о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г

2.I. Наименование  компетентного   учреждения,   заполнившего   настоящее

уведомление:_____________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Его адрес:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II. Наименование    компетентного   учреждения,    которому    адресовано

уведомление:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Его адрес:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

III. Сведения о назначении (пересмотре) либо перерасчете пенсии

Фамилия, имя, отчество:__________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год):_______________________________________

В Российской Федерации:   N  страхового    свидетельства    обязательного

пенсионного страхования: ________________________________________________

В Республике Болгария: единый гражданский N: ____________________________

личный N иностранца:_____________________________________________________

служебный N :____________________________________________________________

Адрес места жительства на  момент  заполнения  заявления   о   назначении

(пересмотре) пенсии:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

   На основании формуляра о назначении (пересмотре) пенсии,  формуляра  о

перерасчете размера   пенсии   по   дополнительным   документам   (нужное

подчеркнуть) от________________г. принято решение о (об):

_________________________________________________________________________

Дата, с которой назначается, перерассчитывается пенсия:__________________

Основание назначения (пересмотра)либо перерасчета пенсии:________________

_________________________________________________________________________

      (указываются статьи и части статей Договора и национального

     законодательства Договаривающейся Стороны, установившей пенсию)

    Вид пенсии (нужное отметить):

/-\                        /-\                   /-\

\-/по старости (возрасту) (\-/на общих условиях, \-/на льготных условиях)

/-\

\-/ по инвалидности______________________________________________________

                      (группа инвалидности причина инвалидности)

/-\

\-/ по случаю потери кормильца

/-\

\-/ ...........................

Срок, на который установлена пенсия:_____________________________________

Размер пенсии и ее составляющие:_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Продолжительность страхового стажа, с учетом которого определено право  и

исчислен размер пенсии (осуществлена  конвертация   пенсионных   прав   в

соответствии с законодательством Российской Федерации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

III. Дополнительная информация о пенсионном  обеспечении  застрахованного

лица:____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

IV. Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Ответственное лицо компетентного учреждения

Договаривающейся Стороны         _______________ ________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

МП