Приложение 1. Форма РФ/БГ1. Удостоверение о применяемом законодательстве

Приложение 1
РФ/БГ1

Исх. N _______от____________20__г.

                             Удостоверение

                    о применяемом законодательстве

     Основание: статья 6(2)(1), статья 6(2)(2) и  статья 6(2)(5) Договора

между Российской Федерацией  и   Республикой   Болгарией    о  социальном

обеспечении от 27 февраля 2009 г.

Наименование    компетентного    учреждения,    заполнившего    настоящее

Удостоверение:

_________________________________________________________________________

Его адрес:_______________________________________________________________

Настоящее удостоверение выдано на застрахованное лицо:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения (число, месяц, год):___________________________

Гражданство:_________________________________________________

Пол:_________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность:________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:___________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)

В Болгарии: единый гражданский номер_______; личный N иностранца________;

служебный N :_________________________________________

В Российской  Федерации   N   страхового    свидетельства   обязательного

пенсионного страхования:

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи заявления:

                         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Период действия разрешения на временное проживание: с________по__________

Застрахованное лицо  осуществляет трудовую  деятельность   на  территории

России в качестве:

_________________________________________________________________________

              (наемного работника / самозанятого лица)

Страхователь (работодатель):_____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование страхователя (работодателя) либо частного

                           предприятия)

Его юридический адрес:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационные данные страхователя:_____________________________________

Застрахованное лицо осуществляет трудовую   деятельность   на  территории

Болгарии в качестве:

_________________________________________________________________________

               (наемного работника / самозанятого лица)

для работы в:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование страхователя (работодателя) либо частного

                             предприятия))

Его юридический адрес:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационные данные страхователя:_____________________________________

На застрахованное лицо распространяется законодательство:________________

                                                     (указывается страна)

на период с________________по__________________

Основание: пункт______статьи 6 Договора.

Дополнительная информация, влияющая на применяемое   законодательство   в

отношении застрахованного лица:__________________________________________

_________________________________________________________________________

Компетентное учреждение

Договаривающейся Стороны   _____________________ ________________________

                               (подпись)          (расшифровка подписи)

МП

______________________________

* Полученная в рамках Договора   информация   является  конфиденциальной,

используется только в целях исполнения Договора и не может быть  передана

третьим лицам