Приложение 10. Форма РФ/БГ 10. Формуляр-заявление о переводе назначенной пенсии

Приложение 10
РФ/БГ 10

Исх. N _________от "____"___________20__г.

                          Формуляр-заявление

                     о переводе назначенной пенсии

1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгарией

о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

I. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр:___

_________________________________________________________________________

Его адрес:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II. Сведения о лице, претендующем на перевод назначенной пенсии

Фамилия, имя, отчество:__________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год):_______________________________________

Гражданство:_____________________________________________________________

Пол:_____________________________________________________________________

Наименование документа удостоверяющего личность:_________________________

Реквизиты документа удостоверяющего личность:____________________________

_________________________________________________________________________

          (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)

В Российской  Федерации:   N   страхового   свидетельства   обязательного

пенсионного страхования: ________________________________________________

В Республике Болгарии: единый гражданский N: ____________________________

личный N иностранца:_____________________________________________________

служебный N: ____________________________________________________________

Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи заявления:

                         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Период действия разрешения на временное проживание: с_________по_________

Адрес  места  жительства    (постоянного/временного)    до   выезда    из

                             (нужное подчеркнуть)

Российской Федерации/Республики Болгария:________________________________

                                                (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Информация о выполнении оплачиваемой  трудовой   деятельности:  работает/

не работает с:___________________________________________________________

                 (нужное подчеркнуть, указать дату прекращения работы)

III. Реализация пенсионных прав

   Вид пенсии (нужное отметить):

/-\             /-\                   /-\

\-/по старости (\-/на общих условиях, \-/на льготных условиях/досрочная

                                         пенсия)

/-\

\-/по инвалидности

/-\

\-/по случаю потери кормильца

/-\

\-/..........................

   IV. Дополнительная информация, влияющая (которая  может  повлиять)  на

пенсионное обеспечение застрахованного лица:_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Я,.................................... предупрежден об ответственности

за достоверность представляемых сведений и об  обязанности   своевременно

сообщать    в    компетентное   учреждение   Договаривающейся    Стороны,

осуществляющее пенсионное обеспечение по месту проживания,  о наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии   или   прекращение   ее

выплаты (переезд на проживание в третье государство, выход из гражданства

одной Договаривающейся  стороны  и  приобретение   гражданства   третьего

государства, изменение адреса, изменение числа иждивенцев  и   в   других

случаях).

Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии в Российскую Федерацию

/Республику Болгарию:____________________________________________________

                                  (нужное подчеркнуть)

Лицо, претендующее на перевод назначенной пенсии:_________ ______________

                                                 (подпись) (расшифровка

                                                              подписи)

2. Наименование компетентного учреждения, заверившего настоящий формуляр:

_________________________________________________________________________

Его адрес:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственное лицо компетентного учреждения

Договаривающейся Стороны         _____________ __________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

МП

______________________________

* Полученная в  рамках  Договора  информация  является  конфиденциальной,

используется только в целях исполнения Договора и не может быть  передана

третьим лицам.