Приложение 5. Форма БГ/РФ 5. Формуляр о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам

Приложение 5
БГ/РФ 5

Исх. N _________от "____"___________20__г.

                                Формуляр

       о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам

1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгарией

о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

2.I. Наименование компетентного учреждения, которое  заполнило  настоящий

формуляр:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Его адрес:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр:__

_________________________________________________________________________

Его адрес:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

III. Сведения о застрахованном лице

Фамилия, имя, отчество:__________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год):_______________________________________

Гражданство:_____________________________________________________________

Пол:_____________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность:________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:___________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)

В Российской Федерации:   N   страхового    свидетельства   обязательного

пенсионного страхования:_________________________________________________

В Республике Болгария: единый гражданский N: ____________________________

личный N иностранца:_____________________________________________________

служебный N :____________________________________________________________

Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи заявления:

                         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Период действия временного разрешения на проживание: с_________по________

Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда  из  Российской

                         (нужное подчеркнуть)

Федерации/Республики Болгария:___________________________________________

                                      (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Информация   о    выполнении    оплачиваемой    трудовой    деятельности:

работает/ не работает с__________________________________________________

(нужное подчеркнуть, указать дату прекращения работы)

IV. Реализация пенсионных прав

Дата подачи заявления о перерасчете размера пенсии:______________________

Содержание заявления:____________________________________________________

   Вид пенсии (нужное отметить):

/-\             /-\                   /-\

\-/по старости (\-/на общих условиях, \-/на льготных условиях/досрочная

                                         пенсия)

/-\

\-/по инвалидности

/-\

\-/по случаю потери кормильца

/-\

\-/..........................

Об ответственности за  достоверность   представляемых   сведений   и   об

обязанности    своевременно   сообщать    в    компетентные    учреждения

Договаривающихся Сторон о наступлении  обстоятельств  влекущих  изменение

размера пенсии и прекращение выплаты пенсии заявитель извещен.

   V. Дополнительная информация, влияющая (которая  может  повлиять)   на

пенсионное обеспечение застрахованного лица:_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

VI. Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Ответственное лицо компетентного учреждения

Договаривающейся Стороны       _______________ __________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

МП

______________________________

* Полученная в рамках Договора  информация   является   конфиденциальной,

используется только в целях исполнения Договора и не может быть  передана

третьим лицам.