Приложение 2. Форма РФ/БГ 2. Формуляр о назначении (пересмотре) пенсии

Приложение 2
РФ/БГ 2

Исх. N ______от "___"__________20__г.

                                   "____________________________________"

                                         ("Назначение по Договору",

                                         "Пересмотр по Договору" или

                                    "Предварительный расчет по Договору")

                                Формуляр

                    о назначении (пересмотре) пенсии

1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгарией

о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

2. I. Наименование  компетентного  учреждения,   заполнившего   настоящий

формуляр:________________________________________________________________

Его адрес:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр:

_________________________________________________________________________

Его адрес:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

III. Сведения о лице, претендующем на назначение (пересмотр) пенсии

Фамилия, имя, отчество:____________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год):_________________________________

Гражданство:_______________________________________________________

Пол:_______________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность:________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:___________________________

_________________________________________________________________________

          (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)

В Российской Федерации:  N   страхового    свидетельства    обязательного

пенсионного страхования:

_________________________________________________________________________

В Республике Болгария: единый гражданский N :___________________________;

личный N иностранца:______________; служебный N: ________________________

Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи заявления:

                         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Период действия разрешения на временное проживание: с_________по_________

Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской

                         (нужное подчеркнуть)

Федерации/Республики Болгария:___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Информация о выполнении  оплачиваемой  трудовой  деятельности:  работает/

не работает с:___________________________________________________________

                    (нужное подчеркнуть, указать дату прекращения)

Состояние трудоспособности:

трудоспособен/ограниченно трудоспособен/нетрудоспособен

                  (нужное подчеркнуть).

Сведения об инвалидности:

группа инвалидности/ процент трайно намалена работоспособност:___________

дата установления инвалидности:__________________________________________

срок, на который установлена инвалидность:_______________________________

причина установления инвалидности:_______________________________________

_________________________________________________________________________

IV. Сведения об иждивенцах (членах семьи) застрахованного лица

N п/п	Родство	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес проживания	N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/ единый гражданский N , личный N иностранца, служебный N	Состояние трудоспособности (трудоспособен / ограниченно трудоспособен / нетрудоспособен), наличие инвалидности. Причина	Срок, на который установлено иждивенство

V. Сведения об умершем кормильце

Фамилия, имя, отчество:__________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год):_______________________________________

Дата смерти (число, месяц, год) и возраст на дату смерти_________________

Причина смерти:__________________________________________________________

Гражданство:_____________________________________________________________

Пол:_____________________________________________________________________

Свидетельство о смерти: номер, серия, кем выдан, дата выдачи:____________

_________________________________________________________________________

В Российской Федерации:   N   страхового    свидетельства   обязательного

пенсионного страхования:_________________________________________________

В Республике Болгария: единый гражданский N:_____________;

личный N лица, не являющегося гражданином:________; служебный N :________

Адрес места жительства на дату смерти:___________________________________

_________________________________________________________________________

    (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Адрес места жительства до выезда из:  Российской Федерации  /  Республики

                                                  (нужное подчеркнуть)

Болгария:________________________________________________________________

        (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

VI. Сведения об иждивенцах (членах семьи) умершего кормильца_____________

                                                            (количество)

N п/п	Родство	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес проживания	N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/ единый гражданский N, личный N иностранца, служебный N	Состояние трудоспособности (трудоспособен / ограниченно трудоспособен / нетрудоспособен), наличие инвалидности. Причина	Срок, на который установлено иждивенство/повторен брак от

VI. Реализация пенсионных прав

Дата подачи заявления о назначении (пересмотре) пенсии:__________________

Основание назначения (пересмотра) пенсии:________________________________

                             (указываются части статей и статьи Договора)

Вид пенсии (нужное отметить):

/-\              /-\                    /-\

\-/ по старости (\-/ на общих условиях, \-/ на льготных условиях/досрочная

                                            пенсия)

/-\

\-/по инвалидности

/-\

\-/по случаю потери кормильца

/-\

\-/..........................

   Об ответственности за достоверность  представляемых   сведений   и  об

обязанности    своевременно    сообщать    в    компетентные   учреждения

Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств,  влекущих  изменение

размера пенсии и прекращение выплаты пенсии заявитель извещен.

VII. Сведения о выплате пенсии по месту жительства

Вид установленной пенсии:________________________________________________

Размер установленной пенсии:_____________________________________________

Срок, на который установлена пенсия:_____________________________________

Дата прекращения выплаты пенсии:_________________________________________

Причина прекращения выплаты пенсии:______________________________________

VIII. Дополнительная  информация, влияющая (которая  может  повлиять)  на

пенсионное обеспечение лица, претендующего на получение пенсии:__________

_________________________________________________________________________

IX. Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Ответственное лицо компетентного учреждения

Договаривающейся Стороны        ________________ ________________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

МП                                             Имена на длъжностното лице

Место печати

______________________________

* Полученная в рамках Договора информация    является   конфиденциальной,

используется только в целях исполнения Договора и не может быть  передана

третьим лицам.