Приложение N 14. Сторожевой листок

Приложение N 14
к Порядку

(с изменениями от 23 марта 2018 г.)

                                   Гриф ограниченного допуска к документу

                            СТОРОЖЕВОЙ ЛИСТОК

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Дата рождения (число)______________ (месяц) ____________(год)____________

Место рождения___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт: серия__________номер___________дата выдачи______________________

Кем выдан________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заграничный паспорт: серия__________номер________дата выдачи_____________

Кем выдан________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания или фактического нахождения)__________

_________________________________________________________________________

Место работы (учебы)_____________________________________________________

Вид учета________________________________________________________________

Ограничения______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кем (когда) установлен административный надзор __________________________

_________________________________________________________________________

Дата постановки на учет в территориальном органе МВД России______________

Дата окончания надзора___________________________________________________

Судимость по статье УК___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата осуждения___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мера наказания___________________________________________________________

Исправительное учреждение________________________________________________

                                   место отбывания наказания

Приметы__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Обязательное информирование инициатора выставления сторожевого листка

при задержании  за   преступления,    административные    правонарушения,

изменении   места    жительства,  пребывания  или фактического нахождения

(без    разрешения территориального органа МВД России,  поставившего   на

профилактический учет), изменении паспортных данных.

Листок заполнил__________________________________________________________

Рабочий телефон__________________________________________________________

Примечание: При продлении срока административного надзора  в  трехдневный

срок направляется новый сторожевой листок.