Приложение 1

Приложение 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 25 июля 2011 г. N 137/а

Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС за ____________январь__________ 20__ г. (нарастающим итогом)

Предоставляют:			Форма N 2-расчеты
Территориальные фонды ОМС	на 20 день после отчетного периода,		Приказ ФОМС
(кроме территориальных фондов			Об утверждении формы
г. Москва, г. Санкт-Петербург,	за год - 1 февраля после отчетного года		от 18.02.2011 N 36
Московской и Ленинградской			О внесении изменений (при наличии)
областей)			от 25.07.2011 N 137/а
- Федеральному фонду ОМС			от _________ N ____
	на 30 день после отчетного периода,
Территориальные фонды ОМС
г. Москва, г. Санкт-Петербург, Московской и Ленинградской областей	за год - 1 марта после отчетного года
- Федеральному фонду ОМС
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________________________________
Почтовый адрес _______________________________________________________________________________________________________
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
1	2	3

Раздел I. Поступление средств по межтерриториальным расчетам

		Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками), единица - 642
Субъект Российской Федерации	N строки	Дебиторская задолженность на начало отчетного года		Сумма средств по счетам, предъявленным к оплате территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи территориальным фондам ОМС по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования в отчетном периоде	Сумма средств, не принятая к оплате в отчетном периоде		Сумма средств, поступившая от территориальных фондов ОМС по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам			Дебиторская задолженность на конец отчетного периода
		всего	в том числе: со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней		всего	из них:	всего	из них:		всего	в том числе: со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней
						по счетам, предъявленным к оплате в отчетном периоде		по счетам, предъявленным к оплате в отчетном периоде	по счетам, предъявленным и не принятым к оплате в предыдущие годы (не включенным в графы 3, 4)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Центральный федеральный округ	01
Белгородская область	02
Брянская область	03
Владимирская область	04
и далее по субъектам Российской Федерации
Байконур	92
Итого	93

Раздел II. Расходование средств по межтерриториальным расчетам

		Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками), единица - 642
Субъект Российской Федерации	N строки	Кредиторская задолженность на начало отчетного года		Сумма средств по счетам, поступившим к оплате в территориальный фонд ОМС по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования от территориальных фондов ОМС по месту оказания медицинской помощи в отчетном периоде	Сумма средств, не принятая к оплате в отчетном периоде		Сумма средств, перечисленная в территориальные фонды ОМС по месту оказания медицинской помощи			Кредиторская задолженность на конец отчетного периода
		всего	в том числе: со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней		всего	из них:	всего	из них:		всего	в том числе: со сроком возникновения свыше 25 рабочих дней
						по счетам, поступившим к оплате в отчетном периоде		по счетам, поступившим к оплате в отчетном периоде	по счетам, поступившим и не принятым к оплате в предыдущие годы (не включенным в графы 3,4)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Центральный федеральный округ	01
Белгородская область	02
Брянская область	03
Владимирская область	04
и далее по субъектам Российской Федерации
Байконур	92
Итого	93

Руководитель организации     ____________________________   ____________________

                                       (Ф.И.О.)                 (подпись)

Главный бухгалтер            ____________________________   ____________________

                                       (Ф.И.О.)                 (подпись)

Должностное лицо,

ответственное  за

предоставление информации    ____________________________   ___________________          _____________

                                     (должность)                  (Ф.И.О.)                 (подпись)

                             ____________________________   "___" _______________ 20____ года

                             (номер контактного телефона)   (дата составления документа)