Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)

ГАРАНТ:

Настоящее приложение не было зарегистрировано в Минюсте России и приводится для ознакомления

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку проведения обязательных предварительных
(при поступлении на работу) и периодических
медицинских осмотров (обследований) работников,
занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и
(или) опасными условиями труда,
утв. Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 12 апреля 2011 г. N 302н

 

________________________________________

(наименование организации (предприятия),

форма собственности, отрасль экономики)

________________________________________

________________________________________

(адрес)

 

Образец

 

Код ОГРН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)

 

Направляется в _________________________________________________________
  (наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)
1. Ф.И.О. ______________________________________________________________
2. Дата рождения _______________________________________________________
                                (число, месяц, год)
3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)
4. Цех, участок ________________________________________________________
5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется ___________________
6. Стаж работы в том виде работы,  в котором работник освидетельствуется
________________________________________________________________________
7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них ____
________________________________________________________________________
8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:
8.1. Химические факторы ________________________________________________
                        (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.2. Физические факторы ________________________________________________
                (номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.3. Биологические факторы _____________________________________________
                        (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) _____________________________
                        (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
9. Профессия (работа) __________________________________________________
                        (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

 

 

 

 

(должность уполномоченного представителя)

(подпись уполномоченного представителя)

(Ф.И.О.)

 

_____________________________

* Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.