Приложение N 3. Список зарегистрированных случаев кори/краснухи

Приложение N 3
к СП 3.1.2952-11

                       Список зарегистрированных случаев кори/краснухи

                                        в         году

                      в _________________________________________________

                                 субъект Российской Федерации

N п/п

Ф. И.О.

Дата * рождения

Коревой/краснушный анамнез

Дата заболевания

Дата обращения

Дата сыпи

Дата постановки первичного диагноза

Дата взятия крови

Результаты лабораторного подтверждения диагноза в ИФА **

Дата вакцинации

Дата ревакцинации

Не привит

Болел ранее (год)

Неизвестен

Определение IgM антител

Определение IgG антител (иссл. парных сывороток)

Дата

Рез-т

Дата

Рез-т

Подпись ответственного лица

______________________________

* - указать число, месяц, год

**- указать, на основании каких антител (IgM или IgG) поставлен диагноз