Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 июля 2011 г. N 108 "Об утверждении СП 3.1.2952-11 "Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита" (документ утратил силу)
- Приложение. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2952-11 "Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита"
- Приложение N 2. Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию
Приложение N 2. Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию
Приложение N 2
к СП 3.1.2952-11
Карта эпидемиологического расследования случая
заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию
/-\ /-\ /-\
Первичный диагноз: Корь | | Краснуха | | Другой (указать) | | -
\-/ \-/ \-/
-------------------------------------------------------------------------------
A. Идентификация Эпидномер случая кори ___________________
Фамилия, Имя, Отчество_________________________________________________________
/-\ /-\
Пол: Мужской | | Женский | |
\-/ \-/
Дата рождения, возраст_________________________________________________
(Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев)
Адрес:_________________________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)______________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения__________
ЛПО, подавшее экстренное извещение_____________________________________________
Дата заболевания______________ Дата обращения _____________
Место работы, профессия_____________________________
/-\ /-\
Место учебы____________________ДОУ N _______ Неорганизованный| | Неизвестно | |
\-/ \-/
Дата последнего посещения __________
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________
/-\ /-\ /-\
Болел ранее корью: да| | нет| | неизвестно| |, дата заболевания__________________
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\
Госпитализирован: да| | нет| | Дата госпитализации_________________________
\-/ \-/
Место госпитализации___________________________________________________________
--------------------------------------------------------------------------------
B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)
Сыпь: дата появления___________ Длительность сохранения (дни)___________
/-\ /-\ /-\
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами| | лицо| | шея| |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\
грудь| | другое| | Этапность появления сыпи: есть | | нет | |
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная | | Везикулярная | | Другая | |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Температура: Есть | | Нет | | Неизвестно | | Дата повышения____________
\-/ \-/ \-/
Максимальный подъем температуры_____его продолжительность_____________
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\
Кашель: Есть| | Нет| | Неизвестно| | Ринит: Есть| | Нет| | Неизвестно| |
\-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Конъюнктивит: Есть| | Нет| | Неизвестно| |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Пятна Коплика: Есть| | Нет| | Неизвестно| |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Энантема: Есть| | Нет| | Неизвестно| |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Пигментация: Есть| | Нет| | Неизвестно| |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\
Летальный исход: Да| | Нет | | Дата смерти ________
\-/ \-/
-----------------------------------------------------------------------------------
C. Лабораторные данные
На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза.
Образцы Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
___________ ___________________
Дата поступления в лабораторию РЦ
Сыворотка 1._________ Результат Дата результата
/-\
Позитивный | |
\-/
/-\
Негативный | |
\-/
/-\
Сомнительный | |
\-/
Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
___________ _____________________
Дата поступления в лабораторию РЦ
Сыворотка 2._________ Результат Дата результата
/-\
Позитивный | |
\-/
/-\
Негативный | |
\-/
/-\
Сомнительный | |
\-/
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня перед
/-\ /-\ /-\
появлением сыпи (подчеркнуть): да| | нет| | неизвестно| |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Если да| |, указать где (семья, ДДУ и пр.)__________________нет| | неизвестно | |
\-/ \-/ \-/
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного
/-\ /-\ /-\
больного: да| | нет| | неизвестно| |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да| | нет| | неизвестно| |
\-/ \-/ \-/
куда_______________________
/-\ /-\ /-\
Связан ли данный случай с завозным случаем : да| | нет| | неизвестно| |
\-/ \-/ \-/
/-\
Если да| |, указать откуда: субъект РФ_________________ страна_____________________
\-/
-----------------------------------------------------------------------------------
Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)___________________________________
/-\ /-\ /-\ /-\
Корь| | Краснуха | | Аллергическая реакция | | Вакцинальная реакция | |
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
Другое| | Указать диагноз_______________________
\-/
Особенности_____________
/-\ /-\ /-\
Подтвержден: Лабораторно| | Эпидемиологически| | Клинический диагноз| |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Импортирован: да| | нет| | неизвестно| | откуда_______________
\-/ \-/ \-/
Дата окончательного диагноза _________(для кори указать - форма, тяжесть течения и
осложнения)
-----------------------------------------------------------------------------------
Дата расследования_______________ Подпись врача ЛПО_________________
Подпись врача-эпидемиолога__________________________