Апелляционное определение СК по гражданским делам Верховного Суда Республики Хакасия от 26 февраля 2014 г. по делу N 33-404/2014

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Хакасия в составе:

председательствующего Душкова С.Н.,

судей Коршуновой С.Т., Немежикова А.П.,

при секретаре Путинцевой О.С.,

рассмотрела в открытом судебном заседании апелляционные жалобы представителей истца и ответчика на решение Бейского районного суда Республики Хакасия от 05 ноября 2013 года по делу по иску Горева В.И. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Хакасия "Бейская центральная районная больница" о возмещении вреда, причиненного здоровью, которым иск удовлетворен частично.

Заслушав доклад судьи Немежикова А.П., судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Горев В.И. предъявил к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Хакасия "Бейская центральная районная больница" (далее - ГБУЗ РХ "Бейская ЦРБ", ответчик) иск о возмещении вреда, указывая об оказании ему ответчиком некачественной медицинской помощи, и просил взыскать в возмещение утраченного заработка единовременно "данные изъяты", ежемесячно по "данные изъяты" с последующей индексацией, в возмещение дополнительных расходов "данные изъяты", компенсацию морального вреда "данные изъяты", и заявил о возмещении судебных расходов в сумме "данные изъяты" (л.д.2-15 том 1).

При разбирательстве дела его представитель поддержала иск, прокурор и представитель страховой медицинской организации также считали исковые требования законными и обоснованными, представитель ответчика их не признал.

Решением суда иск удовлетворен частично: в пользу истца взыскана компенсация морального вреда "данные изъяты", в возмещение судебных расходов "данные изъяты", в остальной части отказано (л.д.150-155 том 2).

С решением суда не согласны стороны, их представители подали апелляционные жалобы.

Представитель ответчика в апелляционной жалобе просит решение суда в части удовлетворенных требований отменить и принять новое решение об отказе в их удовлетворении, в остальной части оставить решение без изменения, указывая, что вывод о противоправности невозможен только на основании статьи 1064 ГК Российской Федерации, необходимо применение специальных норм медицинского законодательства. Правила пункта 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" носят общий характер, а части 1 статьи 37, части 1 статьи 100 этого закона - специальный, в связи с чем применение общих положений невозможно без применения специальных. На дату принятия судом решения приказами Минздрава России были утверждены три стандарта: первичной медико-социальной помощи "данные изъяты", специализированной медицинской помощи "данные изъяты", которые распространяются только на специализированные учреждения, и стандарт первичной медико-санитарной помощи "данные изъяты", который мог бы распространяться на спорные правоотношения, но в действиях ответчика отсутствует признак противоправности по мотиву его нарушения, поскольку он вступил в силу после обращения истца с жалобами и его выписки, и этих стандартов до ДД.ММ.ГГГГ не существовало, а при отсутствии соответствующего стандарта, на основании которого можно установить противоправность лечения, компенсация морального вреда за период с ДД.ММ.ГГГГ не может составлять "данные изъяты". Этому суд не дал оценки, указав, что стандарты медицинской помощи были соблюдены не в полном объеме, при этом не указал, какие стандарты не были соблюдены, и на разрешение экспертов не включил вопрос о соответствии проведенного лечения правилам, порядкам и стандартам оказания медицинской помощи. Процедура проведения экспертизы, предусмотренная частью 1 статьи 84 ГПК Российской Федерации, статьями 14 и 15 Федерального закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" нарушена, заключение экспертизы недопустимое доказательство, даты её окончания и подписания разные - ДД.ММ.ГГГГ., ответчик не был уведомлен, что при её проведении будет участвовать врач "данные изъяты" Я., который косвенно заинтересован в исходе дела по причине нахождения истца у него на лечении, в заключении отсутствуют сведения, что этот врач и Д. являются судебно-медицинскими экспертами, но в случае невозможности производства экспертизы в связи с отсутствием эксперта "данные изъяты" руководитель должен был передать её проведение в другой субъект России либо обратиться в суд о привлечении стороннего специалиста. Это заключение экспертизы и документы страховой медицинской организации недостоверные, они содержат произвольные оценки и суждения, не основанные на нормах, не позволяют сделать вывод о противоправности действий, и суд не принял во внимание, что выводы эксперта в системе обязательного медицинского страхования не устанавливают причинной связи развития заболевания (л.д.2-9 том 3).

В возражениях относительно этой жалобы представитель истца указывает о необоснованности её доводов (л.д.23-25 том 3).

В своей апелляционной жалобе представитель истца просит решение суда изменить и удовлетворить иск в полном объеме, указывая, что суд, не отрицая вины ответчика в ухудшении здоровья истца вследствие некачественной медицинской помощи, указал, что в деле не имеется доказательств, что истец по вине ответчика утратил заработок, причинная связь между действиями (бездействием) ответчика и наступившими последствиями отсутствует. Но понятия "ухудшение состояния здоровья" и "причинение вреда здоровью" являются тождественными, суд не применил пункт 25 приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 N194н, согласно которому ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. Суд принял лишь пункт 3 заключения судебно-медицинской экспертизы, но из него не следует отсутствие вины ответчика и причинно-следственной связи, при этом отверг доказательства, подтвержденные пунктами 1, 2, 4 и 5 этого заключения, согласно которым медицинская помощь истцу в период лечения была оказана некачественно, не в полном объеме. Материалами дела подтверждается ухудшение здоровья истца, состоящее в причинно-следственной связи с противоправными и виновными действиями по оказанию некачественной медицинской помощи, какие-либо другие заболевания, которые могли вызвать ухудшение состояния здоровья истца, не установлены. Размер компенсации морального вреда явно занижен и не соответствует принципу разумности и справедливости, суд не в полной мере оценил характер физических и нравственных страданий истца (л.д.169-176 том 2).

Возражений относительно этой апелляционной жалобы не поступило.

Выслушав объяснения представителя ответчика, заключение прокурора, проверив материалы дела, законность и обоснованность решения суда в пределах доводов апелляционных жалоб, обсудив их и доводы возражений, судебная коллегия не установила оснований для удовлетворения апелляционных жалоб и отмены решения суда, постановленного в соответствии с установленными обстоятельствами и требованиями закона.

Конституция Российской Федерации гарантирует каждому право на охрану здоровья и медицинскую помощь (статья 41, часть 1).

Статья 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" содержит основные понятия, используемые для целей этого закона, согласно которым диагностика - это комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий;

качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с нормами статьи 70 данного закона лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, который, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.

Согласно пункту 3 статьи 98 приведенного закона вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Из материалов дела видно, что медицинская услуга истцу оказывалась в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору между страховой медицинской организацией ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" и медицинской организацией ГБУЗ Республики Хакасия "Бейская центральная районная больница", согласно Уставу которой целью её деятельности является обеспечение квалифицированной диагностической, профилактической, лечебной и паллиативной медицинской помощи населению (л.д.148-156, 192-217 том 1);

истцу в период лечения с ДД.ММ.ГГГГ устанавливались различные диагнозы, ДД.ММ.ГГГГ сделано предположение об "данные изъяты" заболевании, которое подтвердилось, проводилось лечение и ДД.ММ.ГГГГ установлена "данные изъяты" группа инвалидности по общему заболеванию, что видно из представленных в дело медицинских документов (л.д.16-51, 59-63, 65-81, 157-158 том 1).

В силу требований пунктов 1 и 2 статьи 1064 ГК Российской Федерации (глава 59) вред, причиненный, в частности, личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред; лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Пленум Верховного Суда Российской Федерации в постановлении от 26.01.2010 N1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснил, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда. Установленная статьей 1064 ГК Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

По жалобе истца страховая медицинская организация ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" провела экспертизу качества медицинской помощи, составив акты и экспертные заключения, согласно которым при проведении экспертизы качества были выявлены дефекты медицинской помощи, повлиявшие на исход заболевания, истец был выписан без положительной динамики, не получив должного обследования, что привело к ошибкам в ходе диагностического поиска, повлекло дальнейшее прогрессирование патологического процесса, создало риск прогрессирования заболевания, истца следовало перевести на лечение в "данные изъяты" (л.д.165-185, 190-191 том 1).

Из заключения судебно-медицинской экспертизы следует, что между некачественным оказанием истцу медицинской помощи в ГБУЗ РХ "Бейская ЦРБ" и ухудшением состояния здоровья имеется прямая причинно-следственная связь, так как несвоевременная диагностика и назначение соответствующего лечения привели к прогрессированию "данные изъяты" заболевания (л.д.55-62 том 2).

Этими экспертными заключениями и приведенными выше материалами дела подтверждается, что состояние здоровья истца ухудшилось в связи с некачественным оказанием ответчиком медицинской помощи, выразившемся в несвоевременной диагностике и назначении соответствующего лечения, что привело к прогрессированию "данные изъяты" заболевания, то есть эти противоправные действия ответчика состоят в прямой причинной связи с физическими и нравственными страданиями истца.

Сведений, что ответчик представил суду доказательства отсутствия его вины в этом, в материалах дела не имеется.

К числу признаваемых в Российской Федерации и защищаемых Конституцией Российской Федерации прав и свобод относятся, прежде всего, право на жизнь (статья 20, часть 1), как основа человеческого существования, источник всех других основных прав и свобод и высшая социальная ценность, и право на охрану здоровья (статья 41, часть 1), которое также является высшим для человека благом, без которого могут утратить значение многие другие блага. В гражданском законодательстве жизнь и здоровье рассматриваются как неотчуждаемые и непередаваемые иным способом нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения.

Нематериальные блага защищаются в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения (пункт 2 статьи 150 Кодекса).

В соответствии с пунктом 1 статьи 1099 ГК Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 и статьей 151 этого Кодекса.

За действия, посягающие на нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации морального вреда (пункт 1 статьи 151 ГК Российской Федерации).

Установив, что истцу по вине ответчика была оказана некачественная медицинская помощь, что привело к прогрессированию "данные изъяты" заболевания, суд взыскал с ответчика компенсацию морального вреда "данные изъяты".

Доводы апелляционной жалобы ответчика о том, что стандарты оказания медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ распространяются только на специализированные учреждения, а стандарт от ДД.ММ.ГГГГ не распространяется на спорные правоотношения, поскольку вступил в силу после обращения истца с жалобами и его выписки, и этих указанных стандартов до ДД.ММ.ГГГГ не существовало, не опровергают выводы суда об оказании истцу некачественной медицинской помощи по вине ответчика, что привело к прогрессированию "данные изъяты" заболевания, и не свидетельствуют об отсутствии правового регулирования исследуемых отношений.

За период 2005-2007 годов Минздравсоцразвития России было утверждено 612 различных стандартов медицинской помощи, как это следует из письма этого министерства от 24.11.2011 N14-3/10/2-11668, в том числе и стандарт первичной медико-санитарной помощи при "данные изъяты", который был диагностирован истцу при его первичном обращении к ответчику.

Основанием для разработки стандартов в соответствии с частью 4 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" является номенклатура медицинских услуг, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N1664н, которая содержит перечень медицинских услуг, включающий определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний.

Как приведено выше, медицинская услуга истцу оказывалась в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору между страховой медицинской организацией ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" и ответчиком.

В статье 81 приведенного закона регламентированы конкретные положения, которые должна содержать территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, нормы которой устанавливают, в частности, перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы.

Указание в апелляционной жалобе о том, что судом без применения норм части 1 статьи 37, части 1 статьи 100 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" неправильно применен пункт 21 статьи 2 этого Закона, также не опровергает выводы суда об оказании некачественной медицинской помощи.

Оказание качественной медицинской помощи, понятие которой применил суд, закон не связывает собственно с наличием стандартов, устанавливая, что качество медицинской помощи это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Установив, что истцу по вине ответчика была оказана некачественная медицинская помощь, суд исходил из конкретных обстоятельств дела, правильно применив нормы материального права, регулирующие эти отношения. Часть 1 статьи 37, часть 1 статьи 100 указанного закона не содержат норм о квалификации медицинской помощи, устанавливая правила организации медицинской помощи и заключительные положения данного закона.

Не могут быть признаны обоснованными доводы апелляционной жалобы и в той части, что суд нарушил нормы процессуального права, не поставив на разрешение экспертов вопрос о соответствии проведенного лечения правилам, порядкам и стандартам оказания медицинской помощи.

При определении перечня вопросов суд руководствовался нормой пункта 2 статьи 79 ГПК Российской Федерации, согласно которой окончательный круг вопросов, по которым требуется заключение эксперта, определяется судом, и вопрос, предложенный представителем ответчика в обозначенной им формулировке, поставлен не был. Данное обстоятельство не повлекло неполноты экспертного исследования, которому судом дана оценка в совокупности с другими доказательствами.

Производство экспертизы, как это следует из норм Федерального закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", поручается руководителю экспертного учреждения. Суд, назначив экспертизу, и поручив её производство руководителю ГКУЗ РХ "Бюро СМЭ", предоставил ему право самостоятельно привлекать к проведению экспертизы других экспертов, и на этом основании к производству экспертизы был привлечен "данные изъяты" Я. Ссылка в жалобе на то, что этот эксперт косвенно является заинтересованным в исходе дела по причине нахождения истца у него на лечении, необоснованны, поскольку сведений об этом в материалах дела не имеется.

Иные доводы жалобы ответчика также не содержат правовых оснований для изменения или отмены судебного решения в обжалованной им части, они сводятся к повторению позиции представителя ответчика, исследованной судом. Суд в соответствии с правилами части 3 статьи 67 ГПК Российской Федерации оценил относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, в том числе объяснения представителей сторон, представителя страховой медицинской организации, медицинские документы, заключение судебно-медицинской экспертизы и экспертизу качества медицинской помощи, проведенную страховой медицинской организацией в соответствии со статьей 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и судебная коллегия не установила по доводам апелляционной жалобы ответчика оснований для их переоценки.

Таким образом, выводы суда о компенсации морального вреда основаны на законе и обоснованы, доводы апелляционной жалобы ответчика их не опровергают.

Размер этой компенсации определен судом с учетом установленных обстоятельств, степени и характера физических и нравственных страданий, требований разумности и справедливости, и оснований для признания его чрезмерным или заниженным по доводам апелляционных жалоб представителя ответчика и представителя истца не имеется.

В силу требований статьи 1085 ГК Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Отказывая в возмещении утраченного заработка и дополнительных расходов, суд исходил из отсутствия доказательств вины ответчика в утрате истцом заработка и отсутствия причинной связи между действиями (бездействием) работников ответчика, несвоевременно выполнивших диагностику и лечение обнаруженного у истца заболевания, и наступившими последствиями в виде утраты заработка и расходов на приобретение медицинских препаратов.

Судебная коллегия выводы суда об отсутствии вины ответчика находит не соответствующими обстоятельствам дела.

Гражданско-правовой институт деликтных обязательств предназначен для регулирования отношений, возникающих из причинения вреда, в том числе здоровью. Обязанность возместить вред, являясь мерой гражданско-правовой ответственности, применяется к причинителю вреда только при наличии состава правонарушения, включающего наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинную связь между противоправным поведением причинителя вреда и наступлением вреда, а также вину причинителя вреда.

Гражданский кодекс Российской Федерации (глава 59), устанавливая общие положения о возмещении вреда, причиненного деликтом, в статье 1064 (пункт 2) предусматривает, что лицо, причинившее вред, освобождается от его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Пленум Верховного Суда Российской Федерации в приведенном выше постановлении от 26.01.2010 N1 разъяснил, что установленная статьей 1064 ГК Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

Между тем ответчик, как это видно из материалов дела, не представил суду доказательств отсутствия его вины в некачественном лечении истца, повлекшее прогрессирование "данные изъяты" заболевания.

Вместе с тем, несоответствие выводов суда об отсутствии вины ответчика не привело к принятию неправильного решения. Наряду с тем, что наличие такого обязательного элемента состава правонарушения как вина причинителя вреда предполагается, для возложения на причинителя вреда обязанности возместить его необходимо установить и другие обязательные элементы состава правонарушения, в том числе причинно-следственную связь между противоправным поведением причинителя вреда и наступлением вреда. Отсутствие хотя бы одного из элементов состава исключает гражданско-правовую ответственность.

Из нормы статьи 1085 ГК Российской Федерации следует, что при решении вопроса о возмещении утраченного заработка и дополнительно понесенных расходов подлежит установлению нахождение их в причинно-следственной связи с повреждением здоровья.

Истец утрату заработка и расходы на приобретение лекарств связывает с несвоевременным диагностированием "данные изъяты" заболевания и наступившей нетрудоспособностью при нахождении на лечении и в связи с установлением инвалидности.

Из приведенных выше материалов дела видно, что временная нетрудоспособность истца и наступление инвалидности связаны с "данные изъяты" заболеванием, которое вследствие некачественной медицинской помощи диагностировано несвоевременно.

Между тем доказательств, что собственно само "данные изъяты" заболевание, временная нетрудоспособность и инвалидность, а также дополнительные расходы явились результатом именно несвоевременного диагностирования "данные изъяты" заболевания, в материалах дела не имеется.

Напротив, как следует из заключения судебно-медицинской экспертизы, о ходе течения заболевания и состоянии здоровья истца при условии своевременной диагностики при первичном его обращении за медицинской помощью высказаться не представляется возможным в виду отсутствия на период первичного обращения данных о степени "данные изъяты" заболевания и не установлении его строения при "данные изъяты" исследовании биоматериала.

Доводы апелляционной жалобы представителя истца с указанием на то, что вина ответчика в оказании истцу некачественной медицинской помощи установлена, и при этом не установлено, что какие-либо другие заболевания могли вызвать ухудшение состояния здоровья истца, а также ссылка в жалобе на пункт 25 приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 N194н "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", согласно которому ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью, не опровергают выводы суда об отсутствии причинно-следственной связи между действиями (бездействием) ответчика и наступившими последствиями в виде утраты заработка и дополнительных расходов, а сводятся к несогласию с оценкой суда представленным доказательствам. Ошибочно автор жалобы полагает и о том, что суд оценил и принял во внимание лишь доказательства, подтвержденные пунктом 3 заключения судебно-медицинской экспертизы, и отверг другие пункты заключения, поскольку, как видно из решения суда, его выводы основаны не только на одном из пунктов заключения экспертизы, а на основании исследования и оценки всех доказательств по делу в их взаимосвязи и совокупности, и оснований для их переоценки судом апелляционной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах оснований для изменения или отмены решения суда по доводам апелляционных жалоб не имеется. Нарушений норм материального права, а также требований процессуального закона, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом не допущено.

Руководствуясь статьей 328 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Бейского районного суда Республики Хакасия от 05 ноября 2013 года по настоящему делу оставить без изменения, апелляционные жалобы представителей истца и ответчика без удовлетворения.

Председательствующий С.Н. Душков

Судьи С.Т. Коршунова

А.П. Немежиков