Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского областного суда от 24 марта 2014 г. по делу N 33-6256/2013

Судебная коллегия по гражданским делам Московского областного суда в составе:

председательствующего судьи Ракуновой Л.И.,

судей Цуркан Л.С., Шишкина И.В.,

при секретаре Бородиной Т.Ф.,

рассмотрев в открытом судебном заседании 24 марта 2014 года апелляционную жалобу Кудряшова Виктора Константиновича на решение Пущинского городского суда Московской области от 09 января 2013 года по делу по иску Кудряшова Виктора Константиновича к ФГБУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева" РАМН о компенсации морального вреда,

заслушав доклад судьи Цуркан Л.С.

объяснения истца, представителей ответчика,

заключение помощника прокурора Московской областной прокуратуры Козловой О.А., полагавшей оставить решение суда без изменения,

УСТАНОВИЛА:

Кудряшов В.К. обратился в суд с требованием о компенсации морального вреда 3000000 рублей с Федерального государственного бюджетного учреждения "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева" РАМН (ФГБУ "НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева" РАМН).

Свои требования мотивировал тем, что в результате неквалифицированных консультаций и лечения врачами центра его сын Рогачев Г.В., 1986 года рождения, в тяжелом состоянии после отмены приема кордарона, был госпитализирован в центр для проведения операции радиочастотной аблации по бюджетной квоте на оказание высоко-технологической медицинской помощи (ВМП), в которой он не нуждался, мог бы поддерживать свое нормальное состояние медикаментозно. Операция проведена не была, сын был помещен в отдел аритмологии, затем переведен в отделение неотложной хирургии для проведения операции репротезирования в связи с образованием тромба, где состояние его ухудшилось из-за длительного нахождения в Центре, после чего сыну была сделана жесткая операция электродефибрилляции без учета тромба на протезе, после чего сын умер от прогрессирующей сердечной недостаточности. Была нарушена процедура получения квоты на ВМП, Центр был заинтересован в получении денежных средств за счет бюджетных ассигнований. До консультации в Центре сын чувствовал себя хорошо, приехал туда за получением справки на ВТЭК для снятия инвалидности.

Представители ответчика в судебном заседании иск не признали. Решением Пущинского городского суда Московской области от 09 января 2014 года в удовлетворении исковых требований Кудряшова В.К. было отказано.

Не согласившись с вынесенным решением, Кудряшов В.К. обжаловал его в апелляционном порядке.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, выслушав объяснения явившихся участников процесса, судебная коллегия не находит оснований к отмене решения суда, как постановленного в соответствии с нормами материального и процессуального права.

Из материалов дела следует, что Рогачев Г.В. имел врожденный порок сердца (аномалия Эбштейна), характеризующийся низкой сократительной способностью миокарда правого желудочка с нарушением ритма. Рогачев Г.В. наблюдался врачами по месту жительства и в ФГБУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева" РАМН, имел третью группу инвалидности с детства, 15.08.2011 поступил в "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева" РАМН для проведения операции радиочастотной аблации, где ему ранее проводилось исследование и лечение, но прооперирован не был. Смерть пациента наступила 30.08.2011года на 14 сутки после поступления в Центр.

Из историй болезни Рогачева Г.В. следует, что ему в 1994 году в возрасте 8 лет была выполнена операция пластики трикуспидального клапана. В 1997 году в связи с недостаточностью трикуспидального клапана выполнена повторная операция протезирование трикуспидального клапана биопротезом Бионикс-31.

28.02.2008 года мать пациента Рогачева Г.В. обращалась к директору НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с просьбой провести операцию ЭФИ, РЧА в счет бюджетных средств по квоте в связи с тем, что сына беспокоили тяжелые параксизмы трепетания предсердий.

14.03.2008 года по жизненным (витальным) показаниям в связи с дисфункцией биопротеза Рогачеву Г.В. была выполнена третья операция репротезирование трикуспидального клапана механическим протезом Карбоникс-30. операция выявила низкую сократительную способность миокарда.

Из медицинской карты Рогачева Г.В. установлено, что он обращался к кардиологу 24.06.2010 года в связи с жалобами, ему был поставлен диагноз: параксизмальная форма трепетания предсердий. ХНК II Б-IIIст. Снижение сократительной способности правого желудочка.

С жалобами на снижение переносимости физических нагрузок, повышенную утомляемость, учащенное сердцебиение, отеки нижних конечностей Рогачев Г.В. обратился 27.06.2011 года в научно-консультативное отделение (НКО) Центра. Со слов пациента, ухудшение состояния началось после отмены по месту жительства препарата кордарона. По результатам исследования была выявлена постоянная форма трепетания предсердий, значительное снижение сократительной способности сердца. 30.06.2011 было рекомендовано плановое электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и по его результатам хирургический способ лечения нарушения ритма радиочастотную аблацию (РЧА), на это было получено письменное согласие пациента.

15.08.2011 года Рогачев Г.В. поступил в отделение хирургического лечения тахиаритмии в тяжелом состоянии.

Из заключения комиссионной судебной медицинской экспертизы N204/13 проведенной по делу установлено, что Рогачев Г.В. с рождения страдал тяжелым пороком сердца (аномалия Эбштейна). Трижды ему проводились операции в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева.

Как было установлено судом при рассмотрении настоящего дела, за период времени с 30.11.2009 года по 15.08.2011 года сведений об обследовании и стационарном лечении Рогачева Г.В. нет. Записей кардиолога после 26.06.2010 года в амбулаторной карте так же не наблюдается.

В соответствии с материалами дела, 15.08.2011 года Рогачев Г.В. поступил в отделение тахиаритмий (ОТА). В условиях стационара проводилось углубленное медицинское обследование, в частности, чреспищеводная эхокардиография, выявила тромбоз протеза, что является абсолютным противопоказанием в операции радиочастотной аблации (РЧА), но одновременно является прямым показанием к замене протеза. Пациент 17.08.2011 был переведен в отделение неотложной хирургии приобретенных пороков сердца для углубленной предоперационной подготовки для снижения рисков хирургического вмешательства, несмотря на это, состояние пациента не улучшалось. От оперативного вмешательства пришлось отказаться. 29.08.2011 года после консилиума врачей 29.08.2011 года в штатном режиме была проведена электроимпульсная терапия (ЭИТ). Был восстановлен нормальный синусовый ритм сердца. Ввиду исходной тяжести заболевания состояние больного продолжало ухудшаться, Рогачев Г.В. был переведен на искусственную вентиляцию легких. 30.08.2011 года наступила смерть больного от прогрессирующей сердечной недостаточности.

Поталогоанатомическое исследование показало, что смерть Рогачева Г.В. наступила от тяжелого заболевания сердца - врожденного порока сердца аномалии Эбштейна с развитием тяжелой сердечной, преимущественного правожелудочковой недостаточности, обусловленной нарушением внутрисердечной гемодинамики, врожденной неполноценностью миокарда правого желудочка, обширным замещением сердечной мышечной ткани правого рубцовой и полным истощением энергетических запасов и нарушением функции сохранившихся сократительных клеток миокарда.

Из заключения экспертов так же следует, что смерть Рогачева Г.В. наступила от терминальной сердечной недостаточности, к которой привело закономерное течение аномалии Эбштейна - характерные для нее нарушения внутрисердечной гемодинамики, которые усугубились за счет дисфункции протеза клапана, вызванной тромбозом; врожденная неполноценность миокарда правого желудочка сердца; мерцательная тахиаритмия и резко выраженная миокардиодистрофия с истощением энергетических запасов.

Препарат кордарон Рогачеву Г.В. был впервые назначен в 2005 году после возникновения у него пароксизма трепетаний предсердий, он действительно определенное время эффективно устранял нарушение ритма, не оказывал заметного воздействия на свертываемость крови и не вызывал усугубление сердечной недостаточности.

Морфологические особенности тромбоза у Рогачева Г.В. указывают на то, что тромб образовался задолго до поступления Рогачева Г.В. в Центр, с точностью невозможно установить время образования невозможно. Причиной возникновения тромбоза следует считать неаккуратный и нерегулярный прием антикоагулянтов (варфарина).

Было установлено, что после операции в 2008 года до июня 2011 года Рогачев Г.В. в Центре не обследовался. При проведении в июне 2011 года холтеровского мониторирования у Рогачева Г.В. была зарегистрирована постоянная форма трепетания предсердий, а при поступлении в Центр у пациента была выраженная сердечная недостаточность, обусловленная течением заболевания (аномалия Эбштейна), усугубленная нарушением ритма (тихиаритмической формой трепетания предсердий) и дисфункцией протеза, обусловленная его тромбозом. Поскольку кордарон усиливает проявление сердечной недостаточности при столь выраженной сердечной недостаточности, он был противопоказан больному, тем более он также усугублял коагулопатию, обусловленную нерегулярным приемом варфарина. Установление постоянной формы тахиаритмии (мерцания предсердий) также свидетельствовало о том, что кордарон перестал оказывать на больного Рогачева Г.В. терапевтическое действие, поэтому отмена кордарона к моменту поступления больного в Центр была закономерно показанной.

Решение врачей о проведении операции радиочастотной аблации (РЧА) или эндоваскулярной хирургической коррекции нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора было принято обоснованно. Но после выявления тромбоза протеза противопоказана и отменена. При этом тромбоз протеза трикуспидального клапана являлся жизнеугрожающим состоянием. Больной нуждался в срочном репротезировании трехстворчатого клапана в условиях искусственного кровообращения по жизненным показаниям, был переведен в отделение врожденных пороков сердца для дообследования и решения вопроса об оперативном лечении.

При рассмотрении настоящего дела судом первой инстанции было установлено, что в отделении было проведено обследование в полном объеме в соответствии с медицинскими стандартами оказания медицинской помощи в кардиохирургическом стационаре (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.11.2012 N918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями"). Рогачеву Г.В. лечили застойную сердечную недостаточность и нормализовали свертываемость крови. Назначенное лечение было адекватным его состоянию, однако, достаточного эффекта достигнуто не было, состояние здоровья пациента препятствовало хирургическому лечению, ухудшалось. Состояние сердечной мышцы, особенно правого желудочка сердца у больного, как показало патоморфологическое исследование, было практически несовместимо с жизнью, что при жизни больного достоверно сделать вывод невозможно. Врачи Центра боролись за жизнь больного, все попытки нормализовать свертывающую систему крови оказались безрезультатными, что было связано с развитием гипокоагуляции в результате бесконтрольного приема варфарина, действие которого усиливалось действием кордарона, а также с нарушением функции печени (печеночноклеточной недостаточности) на фоне застойной сердечной недостаточности, что подтверждено данными морфологического исследования.

С учетом тяжести состояния больного Рогачева Г.В. срочно созданный консилиум врачей решил с учетом противопоказанности и опасности хирургического лечения и облегчения страданий пациента для улучшения гемодинамики выполнить восстановление синусового ритма с помощью ЭИТ (электроимпульсной терапии), что по заключению комплексной судебно-медицинской экспертизы на данном этапе восстановительного синусового ритма было единственной мерой и правильной.

В судебном заседании члены комиссионной судебно-медицинской экспертизы эксперты Зыкова Н.А., Родионов А.С. поддержали свое заключение, подтвердив выводы комиссии о том, что основной причиной наступления смерти Рогачева Г.В. явилось тяжелое заболевание сердца - аномалия Эбштейна, а непосредственной причиной прогрессирующая сердечная недостаточность. К моменту поступления Рогачева Г.В. в Научный центр ССХ 15.08.2011 года состояние больного было уже практически безнадежным. Каких-либо дефектов оказания медицинской помощи в НЦ ССХ эксперты не усмотрели. У пациентов аномалии Эбштейна должны быть ограничены физические и эмоциональные нагрузки. Из медицинских данных установлено, что Рогачев Г.В. допускал достаточно сильные физические нагрузки, что нарушало ритм сердца, учился в институте и работал, не дооценивал режим ограничений, допускал нарушение приема варфарина и контроля свертываемости крови, что привело к тромбозу механического протеза, не проходил рекомендованного ежегодного обследования в Центре с 2009 года. Тромбоз протеза с развитием его дисфункции выявлен был с опозданием, когда оперативное вмешательство со сменою протеза стало практически невозможным. Кордарон на момент поступления его в Центр был противопоказан больному, так как его применение могло ухудшить состояние пациента. Образование тромба связано с нерегулярным приемом варфарина. Операция РЧА была отменена в связи с выявлением тромбоза механического протеза с развитием дисфункции, поэтому операция репротезирования была назначена по жизненным показаниям, а устранить нарушение ритма можно было только путем ЭИТ, что и было предпринято. Электродефибрилляция не явилась причиной смерти больного, терапевтические средства в борьбе с сердечной недостаточностью и нарушениями ритма к моменту смерти были исчерпаны. Смерть Рогачева Г.В. не связана с оказанием неквалифицированной медицинской помощи.

Указанные выше обстоятельства также подтвердил свидетель Шамсиев Г.А.

Судебная коллегия согласилась с выводами суда первой инстанции в том, что заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы непротиворечиво и соответствует материалам дела, экспертами были даны полные и исчерпывающие ответы на поставленные вопросы, оснований для назначения дополнительной или повторной экспертизы не имеется.

Статьей 150 ГК РФ предусмотрено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Нематериальные блага защищаются в соответствии с настоящим Кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.

В случаях и в порядке, которые предусмотрены законом, нематериальные блага, принадлежавшие умершему, могут защищаться другими лицами.

В соответствии со статьей 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В силу статей 1099 и 1101 ГК РФ при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред. Основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными настоящей главой и статьей 151 настоящего Кодекса. Компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Разрешая спор и постановляя по делу решение об отказе в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из того, что предусмотренных законом случаев компенсации морального вреда установлено не было. Суд пришел к верному выводу о том, что смерть сына истца, наступившая в условиях стационара, не связана с оказанием неквалифицированной медицинской помощи или иными нарушениями сотрудников или врачей лечебного учреждения.

Доводы истца о том, что смерть сына связана с системой выделения квот и оказания по ней высокотехнологической медицинской помощи, а также с неправильной тактикой лечения больного, суд первой инстанции правильно посчитал несостоятельными. К тому же, указанные доводы были опровергнуты установленными по делу обстоятельствами, достоверно подтвержденными материалами дела, показаниями свидетелей, экспертов, заключением комплексной судебно-медицинской экспертизы, результатами проверок по заявлениям Кудряшова В.К.

Согласно п. 33 Порядка направления в 2011 году граждан РФ для оказания высокотехнологической медицинской помощи (ВМП) комиссия медицинского учреждения принимает решение о наличии (отсутствии) медицинских показаний на госпитализацию пациента для оказания ВМП в срок, не превышающий 10 дней со дня оформления на пациента талона на оказание ВМП. Ссылка Кудряшова В.К. о том, что такое направление должно было оформляться лишь через медучреждение по месту жительства, иначе это нарушает порядок предоставления ВМП, не соответствует приказу Минздравсоцразвития от 31.12.2010 года. Непосредственно сам Научный центр как медицинское учреждение имеет право ставить вопрос об оказании ВМП и направлять материалы в комиссию, что было установлено в результате проверки. В соответствии с п. 39 указанного Порядка Минздрав Московской области 18.07.2011 выделило квоту на лечение пациента в Центре и оформило это талоном на оказание ВМП N46.0000.22553.114. Нарушений по процедуре направления не установлено, но предоставлена ВМП не была в связи со смертью пациента.

Доводы Кудряшова В.К. о том, что отмена кордарона повлекла ухудшение состояния здоровья его сына, а затем и манипуляции врачей, не нашли свое подтверждения при рассмотрении настоящего дела и были опровергнуты представленными медицинскими документами и заключением экспертизы. Кроме того, когда, кем и на какое время был назначен, и кем отменен кордарон с достоверностью не было установлено. По заключению экспертов, применение кордарона пациенту было противопоказано.

Таким образом, судом первой инстанции правильно установлены обстоятельства, имеющие значение для разрешения дела, применен закон, подлежащий применению по спорным правоотношением, в соответствии со ст. 67 ГПК РФ представленным сторонами доказательствам дана надлежащая оценка.

Руководствуясь ст. 328 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Пущинского городского суда Московской области от 09 января 2013 года - оставить без изменения,

апелляционную жалобу Кудряшова В.К. - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи