Определение СК по гражданским делам Приморского краевого суда от 02 апреля 2014 г. по делу N 33-2555

Судебная коллегия по гражданским делам ... краевого суда в составе: председательствующего Крайниковой Т.В.

судей Лозенко И.А., Степановой Е.В.

при секретаре Мочаловой Е.О.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Закировой ФИО11 к ООО " ... " о взыскании расходов за лечение, компенсации вреда здоровью, морального вреда,

по апелляционной жалобе представителя Закировой А.Р. - Летун Е.Ф.

на решение Первореченского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ года, которым исковые требования удовлетворены в части.

С ООО " ... " (ОГРН ... ИНН ... ) в пользу Закировой ФИО12 взыскать компенсацию морального вреда в размере ... (триста тысяч) руб.

В удовлетворении остальных требований - отказано.

С ООО " ... " (ОГРН ... ИНН ... )взыскано в пользу муниципального бюджета "адрес" государственная пошлина в размере ... руб.

Заслушав доклад судьи Лозенко И.А., выслушав Закирову А.Р., представителя Закировой А.Р. - Летун Е.Ф., представителя ООО " ... " - Морозову И.К., судебная коллегия,

УСТАНОВИЛА:

Закирова А.Р. обратилась в суд с иском к ООО " ... " о взыскании расходов за лечение, компенсации вреда здоровью, морального вреда, указав в обоснование требований, что ДД.ММ.ГГГГ она обратилась в клинику за оказанием платной медицинской услуги: оперативное лечение, заключила договор N N , оплатила услуги в сумме ... руб. ДД.ММ.ГГГГ в клинике истцу была проведена операция: лапароскопия, адгеолизис, цистаденомэктомия слева, сальпингонеостомия слева, туботомия справа. ДД.ММ.ГГГГ у истца наступили боли, просила врачей клиники сохранить жизнь. После этого, оперирующий врач обратился за помощью и вызвал скорую медицинскую помощь, установив диагноз: "перитонит неясной этиологии, 3 сутки после лапароскопии, адгеолизиса, сальпингонеостомии слева, туботомии справа". Скорая помощь ДД.ММ.ГГГГ около 02-00 час. доставила истца в ГКБ-2, где в 04-00 час. в тяжелом состоянии, угрожающем жизни, с клиникой перитонита в экстренном порядке была взята на операцию. ДД.ММ.ГГГГ врачами ГКБ 2 была проведена операция: срединная лапаротомия, тубэктомия слева, ушивание перфорации сигмовидной кишки, наложение 2-х ствольного ануса, туалет, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, длительное время сохранялись явления дыхательной недостаточности, отек легких на фоне некупирующегося перитонита. В ГКБ 2 истец находился на лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ . В результате проведенной операции в клинике был причинен вред: перфорирована сигмовидная кишка, вследствие чего развился разлитой каловый перитонит, который не был своевременно диагностирован, соответственно истцу не была оказана квалифицированная медицинская помощь в клинике. В последующий период истец проходил систематическое стационарное или амбулаторное лечение в связи с негативными последствиями на организм из-за некачественно оказанной операции в клинике. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ истец находился на стационарном лечении и в ФБУ в\ч 26816 в диагнозом: "состояние после закрытия колостомы, пластики параколостомического дефекта". ДД.ММ.ГГГГ в данном учреждении истцу была произведена операция, в ходе которой был выявлен выраженный спаечный процесс, в который были вовлечены яичники и трубы с обеих сторон, матка, червеобразный отросток, последний был удален. После изложенных событий истец обратился в клинику с жалобами, и она была вновь направлена к врачу клиники, проводившему операцию ДД.ММ.ГГГГ , который в течение года проводил наблюдения и убеждал, что у истца все хорошо, однако она чувствовала себя плохо, беспокоили боли в животе, она была вынуждена обращаться в иные медицинские учреждения. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ , с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ , с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ , в мае ДД.ММ.ГГГГ истец находилась на лечении в КГБУЗ "ВКБ N 1". ДД.ММ.ГГГГ хирургами указанного мед.учреждения произведена операция: "лапаротомия, правосторонняя тубоктомия, резекция правого яичника, резекция спаек в брюшной полости. В результате некачественно оказанной медицинской услуги истец понес материальные затраты: ... руб. - стоимость операции в клинике и ... руб. - дополнительное лечение и обследование после операции. Ссылаясь на положения Закона РФ "О защите прав потребителей" просит взыскать с ответчика ... руб. Полагая, что вред причинен источником повышенной опасности - специальной медицинской аппаратурой, в связи с невозможностью полного контроля за ней со стороны мед.персонала, на основании ст. 1079 ГК РФ просит взыскать компенсацию вреда здоровью в сумме ... руб. В связи с причинением физических и нравственных страданий поздней и неоправданно затянувшейся диагностикой, поздним началом терапии, запоздалым и длительным лечением, развитием осложнений и негативных последствий, неоднократными оперативными вмешательствами в органы брюшной полости и забрюшинного пространства, выведением на переднюю брюшную стенку колостомы с последующим её закрытием и пластикой дефекта, развитием в последующем частичной непроходимости кишечника, спаечной болезни, повлекшей за собой резекцию правого яичника и удаление правой маточной трубы, наличием в связи с операциями косметического дефекта передней поверхности живота, невозможностью естественного деторождения просит взыскать моральный вред в размере ... руб.

В судебном заседании истец и его представитель Летун Е.Ф. требования поддержали в полном объеме.

Представитель организации - ответчика Морозова И.К. с требованиями истца не согласилась, указав, что ДД.ММ.ГГГГ истец обратился в клинику на первичный прием, где ей был выставлен диагноз: внематочная трубная беременность справа, цистоаденома левого яичника, спаечный процесс органов малого таза 2-3 степени, что связано с ранее проведенным оперативным вмешательством. По экстренным показаниям истцу было предложено оперативное лечение путем проведения лапароскопической операции, был заключен договор на оказание медицинских услуг N N , получено информированное согласие на проведение анестезии, на листе информированного согласия истец предупреждена о возможных осложнениях, так как проведение операции сопряжено с различными рисками вплоть до летального исхода. Клиникой получено ... руб. В этот же день истец была прооперирована хирургом Пуга Д.П. Согласно заключению комиссионной экспертизы по материалам дела определено, что оперативное вмешательство было оказано верно, в правильном объеме, однако во время проведения операции ДД.ММ.ГГГГ имело место повреждение стенки сигмовидной кишки (перфорация) с последующим развитием калового перитонита. Данное осложнение не было замечено во время операции. Хотя метод оперативного вмешательства выбран правильно, повреждение стенки кишечника является осложнением, так как из-за спаечной болезни 2-3 степени операция проходила в условиях, затрудняющих вмешательство. Экспертами установлено, что оперирующий хирург должен был прогнозировать возникновение подобного осложнения и в последующие три дня выбрать верную тактику ведения больного, использовать дополнительные методы лабораторной, инструментальной диагностики. В этом эксперты видят ДМП - дефект оказания медицинской помощи при диагностике. В заключение экспертов указано, что у истца отсутствуют признаки утраты трудоспособности, отсутствие причинно-следственная связь между состоянием здоровья истца в настоящее время и осложнением оперативного вмешательства, произведенного в клинике.

Таким образом, из заключения экспертизы следует, что единственный момент, в котором эксперты усматривают наличие ДМП со стороны персонала клиники - это позднее установление диагноза. Однако из истории болезни следует, что истец прооперирована в клинике ДД.ММ.ГГГГ с 20 час. 50 мин. до 23 час. 30 мин. Далее оперирующий хирург посетил истца в 00-00 час., в 01-00 час. ДД.ММ.ГГГГ , в 12 час. 30 мин. вместе с врачом проктологом, ДД.ММ.ГГГГ в 14-00 час. с анестезиологом, в 23-00 час.; ДД.ММ.ГГГГ осмотр в 14-00 час., 17-00 час., 18 час. 30 мин., в 19 час. 10 мин., при этом в истории болезни указано, что продолжается динамическое наблюдение, так как перитониальные симптомы сомнительные. В 22 час. 20 мин. после осмотра в историю болезни внесена запись о наличии клинической картины перитонита неясной этиологии. Данные обстоятельства свидетельствуют о том, что медицинский персонал клиники не оставлял истца в послеоперационный период без внимания, она находилась под наблюдением, со слов хирургов - симптоматика была столь слабо выражена, что принято было решение наблюдать динамику. Исходя из мнения экспертов, это решение было ошибочным. Однако, по мнению оперирующего хирурга, хирурга- проктолога - наблюдение за пациентом в динамике при слабой симтоматике - обычная принятая тактика ведения послеоперационного больного, оснований для повторной лапароскопии при сомнительной симтоматике - не имелось. Тем не менее, осознавая ответственность за пациента, врачи продолжали заниматься лечением истца бесплатно, руководителем предлагалась компенсация в размере ... руб. Данную сумму полагает достаточной в качестве возмещения морального вреда. После выписки из ГКБ 2 истец продолжил лечение в клинике, при этом не несла никаких материальных расходов и получала лечение, обследование бесплатно, прошла 4 курса физиопроцедур.

В октябре ДД.ММ.ГГГГ истец находилась на стационарном лечении в ФБУ в\ч ... в отделении неотложной хирургии (госпиталь ТОФ), куда она была взята по просьбе директора клиники, при этом клиникой было оплачено лечение в госпитале ТОФ, она была помещена в палату люкс, не несла расходов. По заключению экспертов проведенная операция по поводу внематочной беременности, последующая операция по закрытию колостомы не имеют для истца неблагоприятных последствий и никак не влияют на её нынешнее состояние здоровья. В удовлетворении остальных требований просит отказать, так как ни сама операция по поводу внематочной беременности, ни последующее развитие перитонита и выведение колостомы, ни операция по закрытию колостомы с пластикой параколостомического дефекта неблагоприятных последствий для здоровья истца не повлекли, операция клиникой была выполнена надлежащим образом и своевременно. Нынешнее состояние здоровья связано с развитием спаечной болезни, имевшейся до операции в клинике, состояние репродуктивных органов экспертами не оценивалось. Отмечает, что вторая маточная труба в ходе операции в клинике была сохранена, а за действия хирургов ГКБ 2 СМП ответчик ответственности не несет. Реальный вред здоровью истца действиями медперсонала клиники не причинен. Лечение истца в ДД.ММ.ГГГГ г.г. по поводу спаечной болезни и кишечной непроходимости не состоит в причинной связи с оказанными клиникой медицинскими услугами. Отмечает также, что по обращению истца от ДД.ММ.ГГГГ Управлением Росздравнадзора по "адрес" была проведена проверка организации-ответчика, согласно заключению по результатам которой указано, что нарушений порядка оказания медицинской помощи не установлено, оперативное вмешательство проведено правомерно, по неотложным показаниям, объем и тактика проведенного лечения соответствуют стандартам качества оказания медицинской помощи данной патологии.

Решением Первореченского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ года, исковые требования были удовлетворены в части.

С постановленным решением не согласился представитель истца, в поданном апелляционной жалобе просил решение отменить, исковые требования удовлетворить в полном объеме.

Судебная коллегия, выслушав объяснения лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, находит, что решение суда подлежит отмене в части по следующим основаниям.

Согласно ст. 328 ГПК РФ по результатам рассмотрения апелляционных жалобы, представления суд апелляционной инстанции вправе отменить или изменить решение суда первой инстанции полностью или в части и принять по делу новое решение.

В соответствии с пунктом 4 статьи 2 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Отказывая истцу в удовлетворении иска о взыскании стоимости медицинской услуги в сумме 45800 рублей, суд исходил из того, что операция истцу проведена надлежащим образом.

Данный вывод суда не является верным, поскольку не основан на законе.

В ходе рассмотрения спора по существу судом первой инстанции было установлено и подтверждается материалами дела, что между сторонами заключен договор N от ДД.ММ.ГГГГ на оперативное лечение.

Из копий чеков, предоставленных в материалы дела от ДД.ММ.ГГГГ , от ДД.ММ.ГГГГ следует, что истцом оплачены медицинские услуги в размере ... рублей.

Согласно п.1.1 указанного договора ответчик обязуется оказать пациенту на возмездной основе медицинские услуги, отвечающие требованиям, предъявляемые к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ.

Как следует из медицинской карты N N , заведенной в Клинике профессиональной косметологии на имя Закировой А.Р. с ДД.ММ.ГГГГ выставлен диагноз "Внематочная беременность справа". Кроме этого у нее имелся хронический сальпингоофорит, спаечная болезнь.

Экстренное оперативное вмешательство выполнено по показаниям.

Во время проведения оперативного вмешательства ДД.ММ.ГГГГ , имело место повреждение стенки сигмовидной кишки, с последующим развитием калового перитонита.

Данное осложнение не было замечено во время операции и в первые 3 суток после операционного периода. В дневнике лечащего врача, описываются симптомы развивающего перитонита, которые не были адекватно расценены, не использовались дополнительные методы лабораторной и инструментальной диагностики, что привело к прогрессированию перитонита.

Исковые требования истца основываются на том, что услуги предоставленные истцу со стороны ответчика были исполнены ненадлежащим образом - оказана медицинская помощь с нарушением медицинских технологий и правильностью их проведения, что повлекло ухудшение состояния здоровья истцу.

В связи с необходимостью подтверждения указанного выше, определением суда была назначена судебно- медицинская экспертиза.

Согласно заключению указанной экспертизы оперирующий хирург допустил повреждение сигмовидной кишки, что является осложнением оперативного вмешательства, а не врачебной ошибкой. В данном случае экстренное оперативное вмешательство проводилось по жизненным показаниям на фоне выраженного спаечного процесса, который изменяет архитектонику малого таза и значительно затрудняет манипуляции хирурга (из описания операции: " ... Сигмовидная кишка на протяжении 4 см подпаяна к стенке малого таза, так же имеются плотные сращения с задней и правой боковой стенками матки, левым яичником, правыми придатками, затрудняющие доступ к органам малого таза. Левая маточная труба дистальным отделом припаяна к стенке сигмовидной кишки, фимбриальный отдел трубы не определяется. Левый яичник увеличен в размерах, из него исходит тугоэластическое образование с плотной стенкой до 6 см в диаметре, находящееся в плотных спайках со стенкой сигмовидной кишки ... ").

Данное осложнение своевременно не было замечено: состояние пациентки стало ухудшаться с конца первых суток от начала операции, что проявлялось явлениями нарастающего пареза кишечника, болями в животе, симптомами раздражения брюшины.

И только при явной клиники калового перитонита были выставлены показания к повторному оперативному вмешательству. Однако, согласно дневниковым записям, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ г.г. следовало прибегнуть к повторной лапароскопии с целью ревизии органов брюшной полости.

Выполненная ДД.ММ.ГГГГ операция, выявила повреждение сигмовидной кишки, которое не было замечено во время первой операции. Данное осложнение привело к развитию разлитого калового перитонита (состояния, угрожающего жизни), что расценивается как ДМП (дефект оказания медицинской помощи) диагностики.

Неблагоприятные последствия в данном случае связаны не с самим осложнением оперативного вмешательства (повреждение -сигмовидной кишки), а с последующим ДМП диагностики (недиагностирование этого повреждения в течение 3-х суток).

Судебная коллегия принимает во внимание, что медицинской услугой является не только период проведение операции, но и оказание медицинской помощи больному в после операционный период, так п.4 ст. 2 Федерального Закона N " Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусматривает, что медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Поскольку неблагоприятные последствия связаны с недиагностированием повреждения сигмовидной кишки в течение 3-х суток, что привело к каловому перитониту, судебная коллегия приходит к выводу, что истцу была оказана некачественная медицинская услуга, в связи с чем, требование истца о взыскании 48500 руб. подлежат удовлетворению.

Согласно ст. 94 ГПК РФ к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся суммы подлежащие выплате экспертам.

Судебная коллегия считает возможным взыскать с ответчика в пользу истца расходы по оплате экспертизы в сумме 12700 руб.

Доводов Закировой А.Ф. о том, что размер компенсация морального вреда судом занижен, нельзя признать правильным, поскольку при определении размера компенсации морального вреда суд исходил из конкретных обстоятельств дела, с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий и исходя из принципа разумности и справедливости.

Руководствуясь ст.ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Первореченского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ - отменить в части взыскания расходов на лечение, расходов на проведение экспертизы.

Взыскать с ООО " ... " в пользу Закировой ФИО13 расходы за лечение в сумме ... рублей, судебные расходы в сумме ... руб.

Взыскать с ООО " ... " госпошлину в доход местного бюджета в сумме ... рублей.

В остальной части решение суда оставить без изменения.

Председательствующий:

Судьи: