Апелляционное определение Московского городского суда от 08 июля 2014 г. N 33-17879/14 (ключевые темы: реабилитация - несчастный случай на производстве - профессиональное заболевание - страховая сумма - медицинская помощь)

Апелляционное определение Московского городского суда от 08 июля 2014 г. N 33-17879/14

Судья Сальникова М.Л.

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего Владимировой Н.Ю.,

и судей Пильгановой В.М., Зыбелевой Т.Д.,

с участием прокурора Храмовой О.П.,

при секретаре Трофимовой М.Е.,

заслушав в открытом судебном заседании по докладу Владимировой Н.Ю.

дело по апелляционной жалобе представителя Шабановой К.З. на решение Тверского районного суда г. Москвы от 17 декабря 2013 г., которым постановлено:

В удовлетворении исковых требований Шабановой К.З. к Государственному Учреждению Московского регионального отделения Фонда Социального страхования РФ о взыскании страхового возмещения отказать.

установила:

Истец обратилась в суд с иском к ответчику ГУ Московское региональное отделение Фонда социального страхования РФ о взыскании страхового возмещения в виде расходов на оплату оперативного лечения *** руб., указывая на то, что 28.08.2012г. с ней произошел несчастный случай на производстве во время работы приемщиком сырья, полуфабрикатов и готовой продукции ОАО ***, после полученной травмы была вынуждена пройти лечение, в том числе и оперативное в ГКБ N*** им Н.И. Пирогова, для проведения операции истцом были приобретены эндопротезы в ООО *** на *** руб. и набор проводников для вертербропластики в ООО *** на сумму *** руб. Однако фонд, признав несчастный случай страховым, отказал в оплате произведенных ей затрат на операцию.

Представители истца Рубанова А.Б., Антонов С.А. в судебное заседание явились, исковые требования поддержали в полном объеме.

Представитель ответчика Зыкова О.В. в судебное заседание явилась, возражала против иска, по основаниям, изложенным в письменном отзыве.

Суд постановил приведенное выше решение, об отмене которого просит в апелляционной жалобе Шабанова К.З.

Проверив материалы дела, выслушав Шабанову К.З., ее представителя, представителя ответчика, заключение прокурора, полагавшего, что решение следует отменить, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия находит, что решение суда подлежит отмене по следующим основаниям.

Согласно ч. 1 ст. 330 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела; недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела; несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела; нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

В соответствии со ст.7 ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" от 24.07.1998г. N 125-ФЗ право застрахованных на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая.

Согласно ст.З Закона страховым случаем является подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.

В соответствии со ст.8 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

1. Обеспечение по страхованию осуществляется:

1) в виде пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем и выплачиваемого за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

2) в виде страховых выплат:

единовременной страховой выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти;

ежемесячных страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти;

3) в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с

медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией

застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая,

на: лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской

Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого

несчастного случая на производстве до восстановления

трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной

трудоспособности;

В соответствии с п.2 указанной статьи оплата дополнительных расходов, предусмотренных подпунктом 3 пункта 1 настоящей статьи, за исключением оплаты расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, производится страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных видах помощи, обеспечения или ухода. Условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определяются Правительством Российской Федерации.

В ходе рассмотрения дела судом установлено, что истец работала в ОАО *** в должности приемщика сырья, полуфабрикатов и готовой продукции. 28 августа 2012г. с истцом произошел несчастный случай, 11.09.2012г. комиссией по расследованию несчастных случаев был установлен факт наступления несчастного случая на производстве.

С 28.08.2012г.по 28.09.2012г. истец находилась на стационарном лечении в ГКБ N*** им Н.И. Пирогова, где ей проведено лечение - операция 19.09.2012г. - перкутанный транспедикулярный спондилодез, 28.09.2012г. истец была выписана для продолжения лечения в поликлинике по месту жительства.

Как следует из ответа главного врача больницы в связи с диагностированием у Шабановой К.З. заболевания - неосложненного нестабильного компрессионно-оскольчатого перелома тела L1 позвонка ей было показано оперативное лечение - транспедикулярная фиксация Thl2-L2. Совместно с лечащим врачом и заведующим отделением истцу был подобран имплант системы Viper II (DePuySpine), разъяснены различные способы лечения данного заболевания и предоставлена информация о возможности получения имплантанта бесплатно в рамках Программы государственных гарантий по обеспечению граждан РФ медицинской помощью.

Вместе с тем, 17.09.2012г. истцом самостоятельно в ООО *** были приобретены импланты DePuySpine стоимостью *** руб., в ООО *** приобретен набор проводников для вертербопластики на сумму *** руб.

В соответствии с заключением об экспертизе страхового случая от 18.09.2012г. N*** ответчиком был признан несчастный случай страховым. На основании приказа от 14.11.2012г. филиала N21 ГУ МРО ФСС принято решение об оплате лечения истца в ГКБ N*** в размере *** руб.

На основании акта медицинского освидетельствования N***от 25.02.2013г. истцу выдана программа реабилитации, где в качестве нуждаемости застрахованного (истца) в виде помощи поименовано только лекарственные средства и санаторно-курортное лечение.

14.12.2012г. истец обратилась в отделение Фонда с заявлением об оплате расходов на приобретение эндопротезов и набора проводников в сумме *** руб. Отделением Фонда было отказано в возмещении указанных расходов, в связи с тем, что данные расходы истец понесла самостоятельно до признания несчастного случая страховым, компенсация указанных расходов не предусмотрена законодательством данные расходы не предусмотрены программой реабилитации, выданной Шабановой К.З.

Суд указал, что как усматривается из представленных истцом документов, расходы понесенные истцом на проведение оперативного лечения в ГКБ N*** им. Н.И. Пирогова (покупка эндопротезов и набора проводников для вертербопластики) являются расходами на лечение, необходимое после наступившего несчастного случая, данные расходы не являются расходами на реабилитацию, не показаны истцу в программе реабилитации, в связи с чем не входят в перечень видов обеспечения по страхованию. Данные расходы понесены истцом после разъяснения ей права на приобретение изделий медицинской техники на бесплатной основе за счет средств ОМС. Указанные расходы могут быть возмещены за счет причинителя вреда.

С данным выводом судебная коллегия согласиться не может.

Как усматривается из сообщения главного врача ГКБ N *** им. Н.И. Пирогова от 20.06.2014г., поступившего на запрос судебной коллегии, Шабановой К.З., поступившей в больницу 28.08.2012г., операция была выполнена 19.09.2012г. в связи с необходимостью проведения дообследования, а именно выполнения МРТ (09.09.2012г.) для уточнения характера позвоночной травмы и УЗАС вен нижних конечностей в рамках предоперационного обследования, пациентка была оперирована в плановом порядке, с учетом общей очереди плановых операций.

Далее в ответе указано, что необходимость приобретения имплантата за счет средств пациента была вызвана отсутствием квотирования операций по программе высокотехнологичной медицинской помощи в нейрохирургическом отделении ГКБ N *** им. Н.И. Пирогова. Пациентка в соответствии с приложением N 7 к приказу N *** ГКБ N *** им. Н.И.Пирогова от июня 2006 года информирована о возможности получения имплантата бесплатно в рамках Программы государственных гарантий по обеспечению граждан РФ медицинской помощью. Решение о приобретении импланта за счет средств пациента является самостоятельным решением Шабановой К.З., а выбор импланта выполнялся совместно с лечащим врачом и заведующим отделением. Пациентке Шабановой К.З. был подобран имплантат - транспедикулярная система Viper II (DePuy). Выбор данного имплантата обусловлен характером травмы, а именно нестабильным, но не осложненным переломом L1 позвонка, что позволяло применить данную малоинвазивную систему, которая позволяет выполнить фиксацию позвоночника из 4-х малых разрезов, то есть, фактически чрезкожно, без широкого доступа, а значит избежать травматизации тканей во время доступа и сокращению кровопотери (менее 50 мл), как при открытых операциях с широким доступом, обширным скелетированием структур позвонков и выраженной кровопотерей. Результатом применения данной высокотехнологичной конструкции стало сокращение времени операции, а следовательно анестезии, минимальная травматизация и кровопотеря, а также быстрая активизации пациентки в послеоперационном периоде.

Также в ответе указано, что учитывая вышеизложенное, данный имплантат не мог быть предоставлен для лечения пациентки в ГКБ N *** им. Пирогова бесплатно в рамках Программы государственных гарантий по обеспечению граждан РФ медицинской помощью.

Документы, подтверждающие стоимость приобретенного имплантата - *** руб. и набора проводников для вертербропластики - *** руб., имеются в материалах дела.

При таких обстоятельствах, учитывая, что не доверять сообщению главного врача ГКБ N 1 им. Пирогова оснований не имеется, принимая во внимание, что данный вид помощи не мог быть отражен в программе реабилитации, которая составлена после проведения операции (к акту освидетельствования от 25.02.2013г.), судебная коллегия приходит к выводу о том, что решение суда следует отменить, заявленные требования удовлетворить.

Руководствуясь ст. 330, ст. 328 ГПК РФ, судебная коллегия

определила:

Решение Тверского районного суда г. Москвы от 17 декабря 2013 г. - отменить, постановить новое решение.

Взыскать с ГУ Московское региональное отделение Фонда социального страхования РФ в пользу Шабановой К.З. *** руб.

Взыскать с ГУ Московское региональное отделение Фонда социального страхования РФ в бюджет г. Москвы госпошлину *** руб.

Председательствующий

Судьи