Апелляционное определение СК по гражданским делам Верховного Суда Республики Калмыкия от 09 октября 2014 г. по делу N 33-678/2014

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Калмыкия в составе:

председательствующего

Габунова Н.Э.,

судей

Андреевой А.В. и

Лиджиева С.В.,

при секретаре Эренженовой Г.С.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Цембелева Н.Ш. к Северо-Кавказскому Железнодорожному Открытому акционерному страховому обществу "ЛИТЕР-ПОЛИС", Негосударственному учреждению здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО "Российские железные дороги", Закрытому акционерному обществу ВТБ Медицинское страхование в лице его филиала в Республике Калмыкия, Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия, Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области о возмещении расходов на лечение и взыскании страховых выплат по апелляционной жалобе истца Цембелева Н.Ш. на решение Элистинского городского суда Республики Калмыкия от 14 июля 2014 г.

Заслушав доклад судьи Лиджиева С.В., возражения представителя ответчика Закрытого акционерного общества ВТБ Медицинское страхование - Лапсиной И.Ф., представителей ответчика Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия - Куцековой О.Н. и Якушкина Д.А., судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Цембелев Н.Ш. обратился в суд с указанным иском к Северо-Кавказскому Железнодорожному Открытому акционерному страховому обществу "ЛИТЕР-ПОЛИС" (далее - ЖАСО ОАО "ЛИТЕР-ПОЛИС", Общество), Негосударственному учреждению здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО "Российские железные дороги" (далее - НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО "РЖД", больница), Закрытому акционерному обществу ВТБ Медицинское страхование в лице его филиала в Республике Калмыкия (далее - ЗАО ВТБ Медицинское страхование), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее - ТФОМС РК), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее - ТФОМС Ростовской обл.), мотивируя следующим.

24 февраля 2014 г. он по состоянию здоровья вынужденно обратился за медицинской помощью в НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО "РЖД", где ему предложили заключить договоры об оказании медицинских и страховых услуг. В тот же день он заключил с ЖАСО ОАО "ЛИТЕР-ПОЛИС" договор добровольного медицинского страхования (далее - договор ДМС), а 26 февраля 2014 г. - дополнительное соглашение к нему. По условиям договора ДМС и дополнительного соглашения он имел право на получение за счет страховщика на сумму " ... " руб. следующих медицинских услуг: лечение в стационаре хирургических больных, доплата за предоставление дополнительных медицинских средств и анестезиологическое пособие. Однако в больнице ему отказали в предоставлении медицинской помощи по договору ДМС и полису обязательного медицинского страхования ввиду необходимости дополнительной ее оплаты. Он был вынужден заключить с больницей договоры на оказание платных медицинских услуг от 24 февраля и от 06 марта 2014 г., выплатив по ним " ... " руб. Также для проведения хирургической операции он приобрел за свой счет расходный лазерный зонд стоимостью " ... " руб. Возместить понесенные истцом расходы на лечение страховщик в добровольном порядке отказался. Считает, что страховщик обязан возместить ему убытки, причиненные неисполнением обязательств по договору. Полагает, что со стороны больницы имеет место неосновательное обогащение в случае, если страховщик полностью оплатил его лечение. Указывает, что он также имеет право на возмещение понесенных расходов за счет средств обязательного медицинского страхования, поскольку при обращении в больницу он добровольно не отказывался от государственный гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Просил взыскать с ЖАСО ОАО "ЛИТЕР-ПОЛИС", НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО "РЖД" " ... " руб. в счет возмещения расходов на лечение, с ЗАО ВТБ Медицинское страхование, ТФОМС РК и ТФОМС Ростовской обл. " ... " руб. в счет возмещения расходов на лечение, " ... " руб. - расходов по уплате страховых премий по договору ДМС.

В судебном заседании истец Цембелев Н.Ш., его представитель Цембелев Е.Н. заявленные требования поддержали, пояснив, что истец выехал в г. Ростов-на-Дону 23 февраля 2014 г. для сбора документов, необходимых для назначения ему пенсии. После вынужденного обращения в больницу 24 февраля 2014 г. его госпитализировали ввиду обострения хронического заболевания.

Представитель ответчика (ТФОМС РК) Очирова Т.Х. иск не признала, указав, что истец был госпитализирован в больницу в плановом порядке.

Представитель ответчика (ЗАО ВТБ Медицинское страхование) Лапсина И.Ф. просила отказать в удовлетворении исковых требований к ЗАО ВТБ Медицинское страхование.

Представители ответчиков - ЖАСО ОАО "ЛИТЕР-ПОЛИС", НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО "РЖД", ТФОМС Ростовской обл. в судебное заседание не явились.

Решением Элистинского городского суда от 14 июля 2014 г. в удовлетворении иска Цембелева Н.Ш. отказано.

В апелляционной жалобе Цембелев Н.Ш., считая решение суда незаконным, просит его отменить и принять по делу новое решение об удовлетворении иска. Полагает, что судом неправильно определены и не доказаны установленные обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы суда, изложенные в решении, не соответствуют обстоятельствам дела, а также неправильно применены нормы материального и процессуального права. Считает, что суд фактически не рассмотрел заявленные в иске требования, в том числе связанные с правом Цембелева на получение медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, необоснованно возложил на Цембелева обязанность доказывания по делу. Выражает несогласие с выводом суда о несоблюдении Цембелевым порядка обращения за медицинской помощью в рамках базовой и территориальной программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Полагает, что у ответчиков не имелось оснований для неисполнения своих обязательств по обязательному и добровольному медицинскому страхованию в виде оказания бесплатной медицинской помощи, возмещения расходов по оплате лечения. Ссылается на то, что после обследования состояния здоровья лечащий врач больницы " ... " выписал на его имя направление на оказание специализированной медицинской помощи, распорядился о госпитализации и проведении дополнительного обследования. Закон не ограничивает и не запрещает бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования при наступлении страхового случая в зависимости от каких-либо условий ее предоставления.

Директор ТФОМС Ростовской обл. Решетников А.В. в письменном отзыве на жалобу просит отказать в ее удовлетворении, указывая, что жалоба содержит ранее изложенные в иске доводы, получившие надлежащую оценку суда первой инстанции.

В отзыве на апелляционную жалобу директор ТФОМС РК Якшибаев С.К. просит оставить жалобу без удовлетворения.

В возражениях на апелляционную жалобу представитель НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО "РЖД" Едленко Н.А. просит оставить решение суда без изменения. Считает, что со стороны больницы каких-либо нарушений при оказании истцу медицинских услуг не допущено.

Изучив материалы дела, проверив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия приходит к следующему.

Отказывая в удовлетворении иска Цембелева Н.Ш., суд первой инстанции руководствовался п. 1 ст. 421 Гражданского кодекса РФ, ст.ст. 3, 14, 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в РФ", п. 6 ст. 21 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. При этом суд исходил из отсутствия оснований для удовлетворения исковых требований ввиду несоблюдения Цембелевым Н.Ш. порядка обращения за оказанием медицинских услуг в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и оказания ему платных медицинских услуг по его выбору.

С таким выводом суда следует согласиться в части, поскольку суд не выяснил в полном объеме все обстоятельства, имеющие значение для дела, и необоснованно исходил из того, что бремя доказывания по настоящему делу лежит лишь на истце.

Суд первой инстанции в силу ст.ст. 56, 57 ГПК РФ не предложил ответчику ЖАСО ОАО "ЛИТЕР-ПОЛИС" представить сведения об исполнении обязательств по договору добровольного медицинского страхования, заключенного с истцом Цембелевым Н.Ш., ответчику НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО "РЖД" - сведения о факте обращения последнего за оказанием медицинской помощи, его медицинском обследовании и лечении.

Вместе с тем, установление указанных обстоятельств имеет существенное значение для правильного разрешения спора.

Поскольку обстоятельства, связанные с оказанием истцу медицинской помощи по договору добровольного медицинского страхования не были предметом надлежащей проверки и оценки суда первой инстанции, судебная коллегия в силу п. 29 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 19 июня 2012 г. N 13 "О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции", предложила истцу и ответчикам представить дополнительные (новые) доказательства.

Из материалов дела видно, что 24 февраля 2014 г. между Цембелевым Н.Ш. и ЖАСО ОАО "ЛИТЕР-ПОЛИС" был заключен договор добровольного медицинского страхования - полис серии МСО N " ... " сроком действия 30 дней на страховую сумму в размере " ... " руб. Дополнительным соглашением к договору N " ... " от 26 февраля 2014 г. страховая сумма была увеличена до " ... " руб. Цембелев Н.Ш. полностью выплатил страховые премии по договору ДМС и дополнительному соглашению на общую сумму " ... " руб.

В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу п. 1 ст. 2 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (далее - Закон об организации страхового дела) определено, что страхование - это отношения по защите интересов физических лиц при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Как следует из п. 3 ст. 3 Закона об организации страхового дела добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления.

Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом РФ и Законом об организации страхового дела и содержат положения о страховых случаях, о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон и иные положения.

В силу ст. 943 Гражданского кодекса РФ (далее - ГК РФ) условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых страховщиком. Указанные правила страхования являются неотъемлемой частью договора и должны соблюдаться сторонами.

По условиям договора ДМС страхователь (Цембелев Н.Ш.) вправе обратиться в НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО "РЖД" за медицинской помощью по поводу заболеваний, входящих в Программу добровольного медицинского страхования (Д-10) "Диагностика и лечение определенных заболеваний или групп заболеваний" (далее - Программа).

Как видно из выписного эпикриза из истории болезни N 4516 и медицинской карты N 4516 (Х/Р) стационарного больного 24 февраля 2014 г., Цембелев Н.Ш. госпитализирован в плановом порядке с диагнозом "" ... "" по направлению руководителя Дорожного центра урологии и нефрологии НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО "РЖД" " ... ". В период с 24 февраля по 06 марта 2014 г. Цембелев Н.Ш. находился на стационарном лечении в урологическом отделении Дорожного центра урологии и нефрологии больницы где ему была оказана специализированная медицинская помощь. Обследование (ЭКГ) Цембелев Н.Ш. прошел 24 февраля 2014 г., оперативное лечение - " ... " резекция " ... " (ТУР) проведено 26 февраля 2014 г.

Согласно письменным пояснениям и индивидуальному счету за медицинскую помощь, оказанную в стационаре НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО "РЖД", поступивших в суд апелляционной инстанции, Цембелеву Н.Ш. была оказана стационарная медицинская помощь, в том числе медицинские услуги за счет страховщика на основании договора ДМС (госпитализация до 6 дней пребывания в стационаре, доплата за предоставление дополнительных услуг медицинского обслуживания 4 кат., " ... " анестезия продолжительностью свыше 60 минут) на общую сумму " ... " руб. Медицинская помощь Цембелеву Н.Ш. в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи больницей не оказывалась.

ЖАСО ОАО "ЛИТЕР-ПОЛИС" в письменном ответе на претензию от 25 апреля 2014 г. N 439 (л.д. 25) указало, что оплатило оказанные Цембелеву Н.Ш. в феврале 2014 г. медицинские услуги по счету больницы от 03 марта 2014 г.

Следовательно, оплата медицинской помощи, оказанной Цембелеву Н.Ш. больницей на основании договора ДМС, свидетельствует о признании страховщиком наступления страхового случая.

Судом установлено, что после обращения в больницу за получением медицинской помощи Цембелев Н.Ш. заключил с данным медицинским учреждением 24 февраля 2014 г. договор N " ... " на оказание платной медицинской услуги в виде электрокардиограммы, 06 марта 2014 г. договор N 94257/9 на оказание платной медицинской услуги - госпитализации хирургических больных (оперативное лечение) 1 категории сложности, заплатив " ... " руб.

Между тем, оплаченные за свой счет истцом медицинские услуги относились к перечню медицинских услуг, оказываемых в рамках договора ДМС, и не превышали по стоимости страховую сумму (" ... " руб.), установленную договором страхования.

Так, согласно п. 7 Программы при иных заболеваниях, не перечисленных в Программе, страхователю по его выбору предоставляются медицинские услуги - "лечение в стационаре хирургических больных", "доплата за предоставление дополнительных медицинских средств", "анестезиологическое пособие".

Как следует из перечня медицинских услуг, входящих в Программу, оказание застрахованному лицу стационарной медицинской помощи включает в себя: внеочередную госпитализацию в медицинское учреждение любого профиля; полный объем медицинской помощи в соответствии с лицензией медицинского учреждения и заболевания застрахованного лица, включая пребывание в реанимационном отделении; оперативное вмешательство; обеспечение медикаментами и/или изделиями медицинского назначения или компенсацию затрат на их приобретение.

ЖАСО ОАО "ЛИТЕР-ПОЛИС" отказало Цембелеву Н.Ш. в возмещении понесенных последним расходов по оплате лечения в стационаре хирургических больных на основании того, что договоры на оказание платных медицинских услуг были заключены с больницей истцом самостоятельно и без согласования с данной страховой организацией.

Как следует из разъяснений, содержащихся в п. 2 постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" (далее - постановление Пленума ВС РФ от 28 июня 2012 г. N 17) в случае, если отдельные виды отношений с участием потребителей регулируются и специальными законами Российской Федерации, содержащими нормы гражданского права (например, договор страхования, как личного, так и имущественного), то к отношениям, возникающим из таких договоров, Закон о защите прав потребителей применяется в части, не урегулированной специальными законами.

В силу п. 1 ст. 10 Закона РФ от 07 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора.

Согласно разделу 11 Правил добровольного медицинского страхования, утвержденных приказом генерального директора ЖАСО ОАО "ЛИТЕР-ПОЛИС" N 144 от 21 июня 2001 г. с последующими изменениями (далее - Правила ДМС), страховщик обязан: ознакомить страхователя с настоящими правилами (п. 11.2.1), выдать каждому застрахованному страховой полис и медицинскую карточку (направление) в случае, если это предусмотрено договором страхования (п. 11.2.2), оплачивать медицинскую помощь при наступлении страхового случая (п. 11.2.3), организовывать эффективный контроль качества оказываемой медицинской помощи и ее соответствие условиям договора страхования (страхового полиса) (п. 11.2.4).

Особыми условиями договора ДМС, заключенного с истцом, предусматривалась выдача страхователю направления страховщика после уплаты страховой премии (л.д. 10).

Цембелев Н.Ш. исполнил обязательства по договору ДМС, выплатив полностью страховые премии по договору ДМС и дополнительному соглашению (л.д. 13).

Однако страховщик не представил судам первой и апелляционной инстанций доказательств о выполнении своих обязанностей, заключавшихся в ознакомлении Цембелева Н.Ш. с Правилами ДМС в действующей редакции, выдаче ему предусмотренного договором ДМС направления на оказание медицинской помощи, организации эффективного контроля качества оказываемой медицинской помощи и ее соответствия условиям договора ДМС.

В материалах дела такие сведения отсутствуют.

Кроме того, из анализа заключенных с Цембелеевым Н.Ш. договора ДМС и договоров на оказание платных медицинских услуг усматривается, что указанные договоры от имени больницы и страховщика подписывало одно лицо - " ... ".

Таким образом, ЖАСО ОАО "ЛИТЕР-ПОЛИС" не выдало Цембелеву Н.Ш. направление на оказание медицинской помощи и своевременно не предоставило необходимую информацию о порядке предоставления медицинских услуг по договору ДМС, обеспечивающую возможность их правильного выбора и получения, а также не проконтролировало оказываемую больницей медицинскую помощь.

Согласно п. 1, 2 ст. 13 Закона о защите прав потребителей за нарушение прав потребителей продавец (изготовитель, исполнитель) несет ответственность, предусмотренную законом или договором. В случае, если иное не установлено законом, убытки, причиненные потребителю, подлежат возмещению в полной сумме.

Под убытками в соответствии с п. 2 ст. 15 ГК РФ следует понимать расходы, которые потребитель, чье право нарушено, произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного права, утрату или повреждение его имущества.

В силу разъяснений, содержащихся в п. 28 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на исполнителе услуги.

Доказательств отсутствия вины в неполучении истцом в полном объеме медицинских услуг, предусмотренных Программой, на основании договора ДМС страховщиком судам первой и апелляционной инстанций не представлено.

Учитывая изложенное, судебная коллегия приходит к выводу о необходимости удовлетворения исковых требований Цембелева Н.Ш. в части взыскания с ЖАСО ОАО "ЛИТЕР-ПОЛИС" " ... " руб. в счет возмещения денежных средств, уплаченных по договорам на оказание платных медицинских услуг.

Оснований для удовлетворения исковых требований в части взыскания со страховщика расходов по приобретению лазерного зонда в размере " ... " руб. судебная коллегия не находит ввиду непредставления истцом доказательств в подтверждение несения данных расходов в целях оказания ему медицинской помощи в больнице.

При этом в медицинской документации, представленной больницей, не имеется сведений о наличии указаний о необходимости приобретения данного лазерного зонда или об его использовании при проведении лечения истца.

Доводы апелляционной жалобы о возмещении понесенных истцом расходов по оплате предоставленных медицинских услуг и приобретению лазерного зонда за счет средств обязательного медицинского страхования являются несостоятельными, поскольку основаны на неправильном толковании норм материального права, противоречат материалам дела и не опровергают правильный вывод суда о несоблюдении истцом порядка обращения за оказанием медицинских услуг в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Кроме того, закрепленный законом принцип полной компенсации причиненного ущерба подразумевает, что возмещение вреда должно обеспечивать восстановление нарушенного права потерпевшего, но не приводить к неосновательному обогащению последнего.

Иные доводы жалобы были предметом рассмотрения в суде первой инстанции и получили надлежащую правовую оценку, оснований не согласиться с которой у суда апелляционной инстанции не имеется.

На основании ч. 6 ст. 13 Закона о защите прав потребителей с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя, что составляет " ... " руб.

В связи с частичным удовлетворением заявленных истцом требований с ответчика (ЖАСО ОАО "ЛИТЕР-ПОЛИС") в доход местного бюджета в соответствии со ст. 103 ГПК РФ подлежит взысканию государственная пошлина в размере " ... " руб. " ... " коп. (800 + 3 % (" ... " - 20 000), от уплаты которой истец законом был освобожден.

Руководствуясь ст.ст. 328, 329 Гражданского процессуального кодекса РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Элистинского городского суда Республики Калмыкия от 14 июля 2014 г. отменить в части отказа в удовлетворении иска Цембелева Н.Ш. к Северо-Кавказскому Железнодорожному Открытому акционерному страховому обществу "ЛИТЕР-ПОЛИС" о возмещении расходов на лечение.

Взыскать с Северо-Кавказского Железнодорожного Открытого акционерного страхового общества "ЛИТЕР-ПОЛИС" в пользу Цембелева Н.Ш. в счет возмещения расходов на лечение " ... " руб., штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере " ... " руб.

В остальной части решение суда оставить без изменения.

Взыскать с Северо-Кавказского Железнодорожного Открытого акционерного страхового общества "ЛИТЕР-ПОЛИС" в доход бюджета г. Элисты государственную пошлину в размере " ... " руб. " ... " коп.

Апелляционную жалобу истца Цембелева Н.Ш. удовлетворить частично.

Председательствующий Н.Э. Габунов

Судьи: А.В. Андреева

С.В. Лиджиев