Приложение 7. Справка по дорожно-транспортному происшествию

Приложение 7

к Инструкции

 

Справка
по дорожно-транспортному происшествию

 

1. Место происшествия ___________________________________________________

                       (наименование населенного пункта,

_________________________________________________________________________

                улицы, дороги, на каком километре)

2. Время происшествия "_____" ______________ 199__г. _____ час _____ мин.

3. Состояние погоды (ясно, дождь, туман, снегопад и т.п.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Видимость впереди (в метрах) _________________________________________

5. Освещение пути (дневное, искусственное, не освещено)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Освещение транспорта (фары, подфарники, горели, не горели)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Продольный профиль пути (уклон. подъем) ______________________________

_________________________________________________________________________

8. Ширина проезжей части ________________________________________________

9. Покрытие дороги (асфальт, бетон и пр.) _______________________________

_________________________________________________________________________

10. Состояние дорожного покрытия (сухое, мокрое, гололед и пр.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Дефекты дорожного покрытия (выбоины, разрытия и пр.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Скорость движения транспорта перед происшествием_____________________

_________________________________________________________________________

 

     Примечание.  Сведения, указанные  в п.п. 1 - 12, относятся к моменту

происшествия.

13. Краткое описание происшествия _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Сведения о транспорте:

-------------------------------------------------------------------------

  Номерной| Марка и модель | Принадлежность транспорта | Адрес стоянки

  знак    | транспортного  | (автохозяйство, министер- | транспорта, в

          | средства       | ство, ведомство). Для ин- | каком районе

          |                | дивидуальных владельцев - | состоит на

          |                | место работы, должность   | учете

----------+----------------+---------------------------+-----------------

          |                |                           |

          |                |                           |

 

                                                       (оборотная сторона

                                               приложения 7 к Инструкции)

 

15. Сведения о водителях транспортных средств:

-------------------------------------------------------------------------

 Номерной | Фамилия, имя,   | Стаж работы, класс, номер | На каком часу

   знак   | отчество, год   | водительского удостовере- | работы прои-

 транс-   | и место рожде-  | ния,  кем и когда выдано  | зошло проис-

 портного | ния, адрес      |                           | шествие, сос-

 средства | местожительст-  |                           | тояние води-

          | ва, N служебно- |                           | теля

          | го и домашнего  |                           |

          | телефонов       |                           |

----------+-----------------+---------------------------+----------------

          |                 |                           |

          |                 |                           |

 

16. Сведения о потерпевших в происшествии:

-------------------------------------------------------------------------

 Ф. И. О. | Возраст | Место работы и | Адрес местожи- | В какое лечебное

          |         | должность      | тельства       | учреждение на-

          |         |                |                | правлен (диагноз)

----------+---------+----------------+----------------+------------------

          |         |                |                |

 

17. Очевидцы происшествия:

-------------------------------------------------------------------------

  Фамилия, имя, отчество | Адрес местожительства, номера служебного

                         | и домашнего телефонов

-------------------------+-----------------------------------------------

                         |

                         |

 

18. Где находится транспорт после происшествия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Куда направлены материалы для производства расследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Где находятся изъятые водительские удостоверения ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"______________19___г.  _____________________________________________

                                  (должность, звание, фамилия лица,

                                       составившего справку)

                                               __________________________

                                                       (подпись)