Приложение 19. Форма "В"

Приложение 19

к Инструкции о работе специальных отделов

(групп) исправительных колоний,

воспитательных колоний и лечебных

исправительных учреждений

               Форма В                    Форма В                 Форма В

Личное дело N ________    Личное дело N ________   Российская

Серия ________________    Серия ________________   Федерация     Подлежит

                                                   Министерство  предста-

  Корешок справки             Копия справки        внутренних    влению в

  N ____________            N ____________         дел           орган

                                                                 внутрен-

Фамилия, имя, отчество    Выдана ________________                них дел

_______________________          гражданство,                    для по-

_______________________          подданство)                     лучения

_______________________   ______________________,                установ-

Куда выбыл(а) _________   (фамилия,имя,отчество)                 ленного

_______________________   год рождения __________                вида на

_______________________   уроженцу(ке) __________                жительс-

Должность, фамилия и      национальность ________                тво в РФ

подпись сотрудника, за-   _______________________  ________   Серия N ___

полнившего справку ____   проживающему (ей)______  _________  Справка N__

_______________________   _______________________

_______________________   (адрес места жительств   "__"______ 19___г.

_______________________   _______________________  Выдана _______________

"____"_________ 19___ г.  до осуждения, наимено-          гражданство,

                          _______________________         подданство)

                          вание документов,        _____________________,

                          _______________________  (фамилия,имя,отчество)

                          по которым проживал(а),  год рождения _________

                          _______________________  уроженцу(ке) _________

                          кем и когда они выданы,  национальность _______

                          _______________________  ______________________

                          их номера)               проживающему (ей)_____

                                                   ______________________

                          осужденному(ой)          (адрес места жительств

                          ______________________   ______________________

                          ______________________   до осуждения, наимено-

                          ______________________   ______________________

                                                   вание документов,

                                                   ______________________

                                                  по которым проживал(а),

                                                   ______________________

                                                  кем и когда они выданы,

                                                   ______________________

                                                   их номера)

                                                   осужденному(ой)

                                                   ______________________

                                                   ______________________

                                                   ______________________

                          имеющему(ей) в прошлом   имеющему(ей) в прошлом

                          судимости_____________   судимости_____________

                          ______________________   ______________________

                          ______________________   ______________________

                          ______________________   ______________________

                          в том, что он(а) отбы-   в том, что он(а) отбы-

                          вал(а) наказание в ме-   вал(а) наказание в ме-

                          стах лишения свободы с   стах лишения свободы с

                          "___"________ 19__ г.    "___"________ 19__ г.

                          по "____"_________       по "____"_________

                          19___г.,                 19___г.,

                          откуда освобожден(а)     откуда освобожден(а)

                          по ___________________   по ___________________

                          ______________________   ______________________

                          ______________________   ______________________

                          При освобождении выда-   При освобождении выда-

                          ны __________________    ны __________________

                             (наименование            (наименование

                          _____________________    _____________________

                          документов, кем и        документов, кем и

                          _____________________    _____________________

                          когда выданы, их но-     когда выданы, их но-

                          _____________________    _____________________

                          мера и сроки дейст-      мера и сроки дейст-

                          _____________________    _____________________

                          вия)                     вия)

                          Следует к месту жите-

                          льства _______________

                                  (город (селе-    Место    Начальник

                          ______________________   для      учреждения

                          ние), район, область,    фото-    _____________

                          ______________________   карто-   (подпись

                          край, республика)        чки      фамилия)

                                                            Начальник

                                                            отдела

                          Место    Начальник       печать   ____________

                          для      спецотдела                (подпись,

                          фото-    _____________             фамилия)

                          карто-   (подпись,

                          чки      фамилия)

                                   Справку полу-

                                   чил(а)

                                   _____________

                                   (подпись,

                                   фамилия)

                                              (Оборотная сторона справки)

     Следует к месту жительства _________________________________________

                                (город (селение)

     ____________________________________________________________________

                   (район, область, край, республика)

     ____________________________________________________________________

     Выдан билет на проезд до станции ___________________________________

     _______________________________ железной дороги или деньги

     на билет в сумме ___________________________________________________

                                (прописью)

     Выдано денег на питание в пути ____________________________________

     ____________________________________________________________________

                               (прописью)

     Прочие выдачи ______________________________________________________

                            (сумма прописью)

     ____________________________________________________________________

                            Главный бухгалтер ___________________________

                                                  (подпись, фамилия)

                            Подпись освобожденного(ой) __________________

                                                      (подпись, фамилия)