Приложение 18. Форма "Б-ИЛ"

Приложение 18

к Инструкции о работе специальных отделов

(групп) исправительных колоний,

воспитательных колоний и лечебных

исправительных учреждений

           Форма Б-ИЛ                 Форма Б-ИЛ              Форма Б-ИЛ

Личное дело N ________    Личное дело N ________   Российская

Серия ________________    Серия ________________   Федерация     Серия

                                                   Министерство  N ______

  Корешок справки           Корешок справки        внутренних

  N ____________            N ____________         дел

                                                            Справка N ___

Фамилия, имя, отчество    Выдана гражданину(ке)    _____________

_______________________   _______________________  _____________

_______________________   (фамилия, имя, отчест-   "__"______ 19___г.

_______________________   ______________________,  Выдана гражданину(ке)

Куда выбыл(а) _________   во)                      ______________________

_______________________   дата рождения _________  (фамилия, имя, отчест-

_______________________                 (число,    _____________________,

Должность, фамилия и      _______________________, во)

подпись сотрудника, за-   месяц, год)              дата рождения _______

полнившего справку ____   уроженцу(ке) __________                (число,

_______________________                (город,     _____________________,

_______________________   _______________________  месяц, год)

_______________________   (селение) район,         уроженцу(ке) ________

"____"_________ 19___ г.  _______________________               (город,

                          область, край, респуб-   _____________________

                          ______________________,  (селение) район,

                          лика)                    _____________________

                          национальность ________  область, край, респуб-

                          семейное положение       _____________________,

                          _______________________  лика)

                          (если состоит в браке,   национальность _______

                          _______________________  семейное положение

                          указать, каким органом   ______________________

                          _______________________  (если состоит в браке,

                          загса, когда с кем       ______________________

                          _______________________  указать, каким органом

                          (фамилия, имя, отчество, ______________________

                          _______________________  загса, когда  и с кем

                          год рождения)            ______________________

                          _______________________  (фамилия,имя,отчество,

                          зарегистрирован брак)    ______________________

                          отношение к военной      год рождения)

                          службе ______________,   ______________________

                          осужденному(ой)          зарегистрирован брак)

                          ______________________   отношение к военной

                          ______________________   службе ______________,

                          ______________________   осужденному(ой)

                                                   ______________________

                                                   ______________________

                          имеющему(ей) в прошлом   имеющему(ей) в прошлом

                          судимости_____________   судимости_____________

                          ______________________   ______________________

                          ______________________   ______________________

                          ______________________   ______________________

                          в том, что он(а) отбы-   в том, что он(а) отбы-

                          вал(а) наказание в ме-   вал(а) наказание в ме-

                          стах лишения свободы с   стах лишения свободы с

                          "___"________ 19__ г.    "___"________ 19__ г.

                          по "____"_________       по "____"_________

                          19___г.,                 19___г.,

                          откуда   освобожден(а)   откуда   освобожден(а)

                          по ___________________   по ___________________

                          ______________________   ______________________

                          ______________________   ______________________

                          Следует к месту жите-

                          льства _______________   Место    Начальник

                                  (город (селе-    для      учреждения

                          ______________________   фото-    _____________

                          ние), район, область,    карто-   (подпись)

                          ______________________   чки      Начальник

                          край, республика)                 отдела

                                                            _____________

                                                            (подпись)

                          Место    Начальник

                          для      спецотдела

                          фото-    _____________   печать

                          карто-   (подпись)

                          чки      Справку полу-

                                   чил(а)

                                   _____________

                                   (подпись)

                          "___"_________ 19__ г.

                                        (Оборотная сторона копии справки)

                Сведения о наличии исполнительных листов

 /----------------------------------------------------------------------\

 |N  | Наименование | Основание  | Взыскатель  | Подлежит взыс-| Не взы-|

 |п/п| суда, выдав- | выдачи ис- | (наименова- | канию по реше-| скано  |

 |   | шего исполни-| полнитель- | ние учрежде-| нию суда (сум-| (руб.) |

 |   | тельный лист,| ного листа | ния, пред-  | ма или процент|        |

 |   | номер и дата | (уголовное,| приятия, ор-| удержаний)    |        |

 |   | выдачи листа | гражданс-  | ганизации   | (руб.)        |        |

 |   |              | кое дело)  | или фамилия,|               |        |

 |   |              |            | имя, отчест-|               |        |

 |   |              |            | во) и его   |               |        |

 |   |              |            | адрес       |               |        |

 |---+--------------+------------+-------------+---------------+--------|

 |   |              |            |             |               |        |

 |   |              |            |             |               |        |

 |   |              |            |             |               |        |

 |   |              |            |             |               |        |

 |   |              |            |             |               |        |

 |   |              |            |             |               |        |

 |   |              |            |             |               |        |

 |   |              |            |             |               |        |

     Исполнительные листы направлены ________________________________

     ________________________________________________________________

                  (номера листов и наименование судов)

     Главный бухгалтер _______________   Подпись освобожденного(ой)

                        (подпись,        ____________________________

                        фамилия)           (подпись, фамилия)

     Следует к месту жительства _________________________________________

                                (город (селение)

     ____________________________________________________________________

                   (район, область, край, республика)

     ____________________________________________________________________

     Выдан билет на проезд до станции ___________________________________

     _______________________________ железной дороги или деньги

     на билет в сумме ___________________________________________________

                                (прописью)

     Выдано денег на питание в пути ____________________________________

                                            (прописью)

     Прочие выдачи ______________________________________________________

                            (сумма прописью)

                Сведения о наличии исполнительных листов

/-----------------------------------------------------------------------\

|N  | Наименование суда,| Основание  |Взыскатель  | Подлежит    |Не     |

|п/п| выдавшего испол-  | выдачи ис- |(наименова- | взысканию   |взыска-|

|   | нительный лист,   | полнитель- |ние учреж-  | по решению  |но     |

|   | номер и дата вы-  | ного листа |дения, пред-| суда (сумма |(руб.) |

|   | дачи листа        | (уголовное,|приятия, ор-| или процент |       |

|   |                   | гражданское|ганизации   | удержаний)  |       |

|   |                   | дело)      |или фамилия,| (руб.)      |       |

|   |                   |            |имя, отчест-|             |       |

|   |                   |            |во) и его   |             |       |

|   |                   |            |адрес       |             |       |

|---+-------------------+------------+------------+-------------+-------|

|   |                   |            |            |             |       |

|   |                   |            |            |             |       |

|   |                   |            |            |             |       |

|   |                   |            |            |             |       |

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Исполнительные листы направлены ________________________________________

________________________________________________________________________

                  (номера листов и наименование судов)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                            Главный бухгалтер ___________________________

                                                  (подпись, фамилия)

                            Подпись освобожденного(ой) __________________

                                                      (подпись, фамилия)