Апелляционное определение СК по гражданским делам Кемеровского областного суда от 01 сентября 2015 г. по делу N 33-8945/2015

Судебная коллегия по гражданским делам Кемеровского областного суда в составе: председательствующего Ларионовой С.Г.

судей Фатьяновой И.П., Кандаковой Л.Ю.

при секретаре Таргаевой Ю.Н.

заслушав в открытом судебном заседании в порядке апелляционного производства по докладу судьи Ларионовой С.Г. гражданское дело по апелляционной жалобе АО "Страховая компания МетЛайф" (ранее наименование ЗАО "МетЛайф") на решение Центрального районного суда г.Новокузнецка Кемеровской области от 21 апреля 2015 года по иску Мингалимова Руслана Мансуровича к ЗАО "МетЛайф" о защите прав потребителя,

УСТАНОВИЛА:

Мингалимов P.M. обратился в суд с иском к ЗАО "МетЛайф" о защите прав потребителей. Требования мотивированы тем, что ДД.ММ.ГГГГ Мингалимовым Р.М. был заключен договор страхования от несчастных случаев и болезней с ЗАО "Страховая компания АЛИКО". Письмом ДД.ММ.ГГГГ ЗАО "Страховая компания АЛИКО" уведомило о том, что изменило свое наименование на ЗАО "Страховая компания МетЛайф". Этим же письмом ЗАО "Страховая компания МетЛайф" подтвердила все свои обязательства по договорам страхования (полисам), взятым на себя под прежним наименованием.

Полис N N, который вступил в силу ДД.ММ.ГГГГ года, заключен на основании Основных полисных условий страхования от несчастных случаев и болезней и Дополнительных Полисных Условий страхования от критических заболеваний/состояний и Телемедицина.

В связи с резким ухудшением состояния здоровья ДД.ММ.ГГГГ истец был госпитализирован в Городскую Клиническую Больницу N 11 г. Кемерово. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ истец находился на стационарном лечении, по окончании которого был поставлен диагноз - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу инсульт. Для диагностирования врачом заболевания были пройдены все необходимые обследования, сданы анализы, а также дважды выполнено МРТ. После выписки со стационарного лечения истец продолжал находиться на амбулаторном лечении.

В соответствии со Спецификацией полиса N от ДД.ММ.ГГГГ страховая сумма, подлежащая выплате по Дополнительным полисным условиям, составляет "данные изъяты" рублей.

ДД.ММ.ГГГГ истец уведомил ответчика о наступлении страхового случая, позвонив в центр клиентской поддержки компании. ДД.ММ.ГГГГ направил в адрес ответчика заявление на получение страховой выплаты в связи с наступлением страхового случая - инсульта.

Позвонив в конце ДД.ММ.ГГГГ года в центр поддержки клиентов, истец пытался узнать сроки рассмотрения заявления, а также порядок перечисления страховой выплаты. От сотрудника службы поддержки истец узнал, что требуется предоставление дополнительных документов. Затем почти в течение месяца истцу никак не могли уточнить, какие необходимо предоставить дополнительные документы.

По дополнительному запросу ответчика истцом дополнительно были предоставлены: заверенная копия полной истории болезни, амбулаторная медицинская карта, справка о том, что амбулаторная карта в поликлинике МБУЗ "Клинический консультативно-диагностический центр" заведена ДД.ММ.ГГГГ при прикреплении (в связи с инсультом) и что ранее в данный центр истец не обращался и медицинская карта не заводилась. Указанные документы были доставлены ответчику ДД.ММ.ГГГГ года. Переписка и звонки по поводу выплаты страхового возмещения продолжались до ДД.ММ.ГГГГ года, когда в результате разговора с сотрудником ответчика истец узнал, что в страховой выплате ему отказано.

Оригинал письма N N от ДД.ММ.ГГГГ с отказом истец получил почтой ДД.ММ.ГГГГ года. Причиной отказа ответчик указал, что на МРТ головного мозга и сосудов нет признаков, соответствующих диагнозу инсульта. Кроме того, по результатам анализа спинномозговой жидкости нет признаков мозгового или субарахноидального кровообращения, а также отсутствуют документы, указывающие на наличие неврологической недостаточности, подтвержденной неврологом по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ года.

Получив данный отказ, истец самостоятельно провел еще одно дополнительное обследование у доктора медицинских наук, профессора ФИО4 в Сибирском государственном медицинском университете г. Томск. Согласно заключению профессора ФИО4 от ДД.ММ.ГГГГ истцу поставлен диагноз: остаточные явления ОНМК (от ДД.ММ.ГГГГ года) в виде легкого гемипареза справа, патологического симптома Бабинского слева, выраженного цефалгического синдрома.

ДД.ММ.ГГГГ истец повторно направил ответчику заявление на страховую выплату, к которому приложил заключение профессора ФИО4 от ДД.ММ.ГГГГ года, МРТ головного мозга от ДД.ММ.ГГГГ года, а также свои возражения на отказ ответчика, указав, что согласно протоколу интракраниальных артерий от ДД.ММ.ГГГГ по МРТ обнаружены отклонения, соответствующие диагнозу инсульт. Для подтверждения неврологической недостаточности более, чем через 6 недель с момента наступления события, мною была предоставлена заверенная копия амбулаторной карты, в которой на стр. 4, 5 и 8 имеются подтверждения неврологического статуса по состоянию на конец марта и середину ДД.ММ.ГГГГ (то есть через 2-2,5 месяца с момента инсульта). При этом истец письменно запрашивал у специалиста Ответчика, в какой форме и каким образом ему необходимо подтвердить неврологическую недостаточность, на что истцу ответили, что требуется предоставить лишь амбулаторную карту. Кроме того, в письме отсутствует информация о том, какой медицинский специалист осуществлял проверку документов и делал выводы об отсутствии инсульта.

Истец считает, что ответчик формально отнесся к его документам и безосновательно отказал в страховой выплате.

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ истец ежедневно звонил в центр клиентской поддержки удостовериться в получении документов. ДД.ММ.ГГГГ истец получил письмо по электронной почте, в котором сообщалось, что ему по почте направлено письмо, текст которого разглашать нельзя.

Оказалось, что ДД.ММ.ГГГГ Ответчик направил письмо, в котором указал, что запрошены из лечебных учреждений снимки МРТ от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ года. Поскольку оригиналы снимков МРТ находились у истца, то ДД.ММ.ГГГГ он их направил Ответчику по почте.

В конце ДД.ММ.ГГГГ года истец снова позвонил специалисту Ответчика, которая сообщила, что все документы переданы на проверку в Российский центр судебно-медицинской экспертизы, результаты экспертизы будут предоставлены в ДД.ММ.ГГГГ года. Оригинал письма Ответчика от ДД.ММ.ГГГГ получен ДД.ММ.ГГГГ года.

ДД.ММ.ГГГГ Ответчик подготовил ответ, в котором указал, что Центр Страховых выплат ЗАО "Страховая компания МетЛайф" получил результаты дополнительной экспертизы, проведенной Обществом. По результатам экспертизы инсульт не подтвержден.

Данный ответ истец получил ДД.ММ.ГГГГ и сразу же потребовал предоставить результаты независимой экспертизы, на что ему сначала ответили, что экспертиза - это закрытая информация и это собственность компании, а впоследствии выяснилось, что Российский центр судебно-медицинской экспертизы отказался проводить экспертизу и компания проводила ее собственными силами. В письме от ДД.ММ.ГГГГ ответчик повторно не признал событие страховым и отказал в страховой выплате на основании дополнительно проведенной экспертизы предоставленных медицинских документов.

Аналогичный ответ содержится и в письме Ответчика от ДД.ММ.ГГГГ.

Истец считает, что Ответчик необоснованно и незаконно не признал инсульт, произошедший ДД.ММ.ГГГГ года, страховым случаем и отказал в страховой выплате, по следующим основаниям.

Инсульт, который произошел ДД.ММ.ГГГГ года, подтвержден медицинскими документами, а именно - диагнозом, поставленным лечащим врачом ГКБ N 11 г. Кемерово. Диагноз инсульт подтвержден в Сибирском государственном медицинском университете г. Томск доктором медицинских наук, профессором ФИО4 Ответчиком не предоставлена ни одна судебно-медицинская экспертиза, не предоставлены никакие сведения о медицинских специалистах, делавших выводы об отсутствии инсульта. Все заключения и отказы Ответчика голословны, документально не подтверждены.

С учётом измененных исковых требований истец просит признать инсульт, случившийся ДД.ММ.ГГГГ с Мингалимовым Р.М. страховым случаем; взыскать с ответчика в пользу Мингалимова Р.М. страховую выплату в размере "данные изъяты" рублей, проценты за пользование чужими денежными средствами в размере "данные изъяты" рублей, компенсацию морального вреда в размере "данные изъяты" рублей, судебные расходы на представителя в размере "данные изъяты" рублей, штраф в размере 50 % от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Решением Центрального районного суда г.Новокузнецка Кемеровской области от 21.04.2015 г. постановлено:

Признать инсульт, случившийся ДД.ММ.ГГГГ с Мингалимовым Русланом Мансуровичем, страховым случаем.

Взыскать с ЗАО "МетЛайф" в пользу Мингалимова Руслана Мансуровича страховую выплату в размере "данные изъяты" рублей, проценты в размере "данные изъяты" рубля, компенсацию морального вреда в размере "данные изъяты" рублей, штраф в размере "данные изъяты" рублей, судебные расходы на представителя в размере "данные изъяты" рублей.

Взыскать с ЗАО "МетЛайф" в доход местного бюджета госпошлину в размере "данные изъяты" рублей.

Взыскать с ЗАО "МетЛайф" в пользу ГБУЗ КО ОТ "Новокузнецкое клиническое бюро судебно-медицинской экспертизы" расходы по проведению экспертизы в сумме "данные изъяты" рублей.

В апелляционной жалобе ЗАО "Страховая компания МетЛайф" в лице представителя ФИО6, действующего на основании доверенности, просит решение отменить и принять новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований, поскольку судом первой инстанции допущены существенные нарушения норм материального права, регулирующие спорные правоотношения.

Указывает, что условиями договора добровольного личного страхования от ДД.ММ.ГГГГ страховое событие "Инсульт" определено как "нарушение мозгового кровообращения ... ", подтвержденное справкой невролога и результатами магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографией (КТ ) - п.п.4.1., 4.3., 4.3.9 Полисных условий от 09.02.2012. Однако в ходе судебного разбирательства по делу установлено, что результаты магнитно-резонансной томографии не содержат данных о наличии у истца перенесенного ДД.ММ.ГГГГ инсульта. Объективными данными - протоколами МРТ - исследований от ДД.ММ.ГГГГ и МРТ от ДД.ММ.ГГГГ диагноз "Инсульт" не подтвержден.

Указанные выше обстоятельства подтверждаются заключением судебно-медицинской экспертизы N N от ДД.ММ.ГГГГ г., из которого усматривается, что МРТ-исследование на предмет выявления признаков инсульта от ДД.ММ.ГГГГ проводилось на следующий день после госпитализации истца, т.е. ДД.ММ.ГГГГ г., а также ДД.ММ.ГГГГ г.

Экспертами в результате исследования установлено, что МРТ-исследования не содержат данных о наличии у истца признаков острого нарушения мозгового обращения (ОНМК).

Считает, что произошедшее с Мингалимовым P.M. (заболевание) не может быть признано страховым случаем.

Изучив материалы дела, выслушав Мингалимова Р.М., его представителя ФИО7, просивших решение суда оставить без изменений, обсудив доводы апелляционной жалобы, проверив законность и обоснованность решения суда, судебная коллегия не находит оснований для отмены решения суда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

На договоры добровольного личного страхования граждан, заключенные для личных, семейных, домашних, бытовых и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности, распространяется Закон о защите прав потребителей в части, не урегулированной специальными законами (пункт 1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 27 июня 2013 г. N 20 "О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан").

В пункте 1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" указано, что при рассмотрении гражданских дел судам следует учитывать, что отношения, одной из сторон которых выступает гражданин, использующий, приобретающий, заказывающий либо имеющий намерение приобрести или заказать товары (работы, услуги) исключительно для личных, семейных, домашних, бытовых и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности, а другой - организация либо индивидуальный предприниматель (изготовитель, исполнитель, продавец, импортер), осуществляющие продажу товаров, выполнение работ, оказание услуг, являются отношениями, регулируемыми Гражданским кодексом Российской Федерации (далее - ГК РФ), Законом Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей" (далее - Закон о защите прав потребителей либо Закон), другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

В п. 2 этого же Постановления дано разъяснение, согласно которому, если отдельные виды отношений с участием потребителей регулируются и специальными законами Российской Федерации, содержащими нормы гражданского права (например, договор участия в долевом строительстве, договор страхования, как личного, так и имущественного, договор банковского вклада, договор перевозки, договор энергоснабжения), то к отношениям, возникающим из таких договоров, Закон о защите прав потребителей применяется в части, не урегулированной специальными законами.

С учетом положений статьи 39 Закона о защите прав потребителей к отношениям, возникающим из договоров об оказании отдельных видов услуг с участием гражданина, последствия нарушения условий которых не подпадают под действие главы III Закона, должны применяться общие положения Закона о защите прав потребителей, в частности о праве граждан на предоставление информации (статьи 8-12), об ответственности за нарушение прав потребителей (статья 13), о возмещении вреда (статья 14), о компенсации морального вреда (статья 15), об альтернативной подсудности (пункт 2 статьи 17), а также об освобождении от уплаты государственной пошлины (пункт 3 статьи 17) в соответствии с пунктами 2 и 3 статьи 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации.

В соответствии, со ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

В силу пункта 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27.П. 1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно пункту 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 13, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации N14 от 8 октября 1998 года "О практике применения положений Гражданского кодекса Российской Федерации о процентах за пользование чужими денежными средствами" в денежных обязательствах, возникших из договоров, в частности, предусматривающих обязанность должника произвести оплату товаров, работ или услуг либо уплатить полученные на условиях возврата денежные средства, на просроченную уплатой сумму подлежат начислению проценты на основании статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Вместе с тем этим же пунктом разъяснено, что если законом либо соглашением сторон предусмотрена обязанность должника уплачивать неустойку (пени) при просрочке исполнения денежного обязательства, то в подобных случаях суду следует исходить из того, что кредитор вправе предъявить требование о применении одной из этих мер, не доказывая факта и размера убытков, понесенных им при неисполнении денежного обязательства, если иное прямо не предусмотрено законом или договором.

Таким образом, в тех случаях, когда страхователь не ставит вопрос об ответственности за нарушение исполнения страховщиком обязательства по статье 395 Гражданского кодекса Российской Федерации, а заявляет лишь требование о взыскании неустойки, предусмотренной статьей 28 Закона о защите прав потребителей, такое требование подлежит удовлетворению, а неустойка - исчислению в зависимости от размера страховой премии.

Из материалов дела следует, и это было установлено судом первой инстанции, что ДД.ММ.ГГГГ Мингалимовым Р.М. был заключен договор страхования от несчастных случаев и болезней с Закрытым акционерным обществом "Страховая компания АЛИКО". Письмом ДД.ММ.ГГГГ указанная органиазция уведомила истца о том, что изменено наименование на ЗАО "МетЛайф". Оплата истцом страхового взноса сторонами не оспаривается, в спецификации полиса отражено, что первый страховой взнос уплачен полностью.

Полис N N, который вступил в силу ДД.ММ.ГГГГ года, заключен на основании Основных полисных условий страхования от несчастных случаев и болезней и Дополнительных Полисных Условий страхования от критических заболеваний/состояний и Телемедицина.

ДД.ММ.ГГГГ истец был госпитализирован в Городскую Клиническую Больницу N 11 г. Кемерово. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ истец находился на стационарном лечении, по окончании которого был поставлен диагноз - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу инсульт.

Материалы дела содержат сведения о выполнении истцом дважды МРТ.

После выписки со стационарного лечения истец продолжал находиться на амбулаторном лечении.

Согласно п. 4.1. Дополнительных полисных условий страховым случаем признается событие, указанное в Договоре страхования и совершившееся в течение срока его действия, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату. При этом страховым случаем является диагностирование, в том числе, заболевания (состояния): инсульт (п. 4.2. Дополнительных полисных условий).

Страховая сумма, форма и порядок их оплаты предусмотрены Договором страхования и Дополнительными полисными условиями, определяются в Спецификации полиса (п. 5.1. Дополнительные полисные условия).

В соответствии со Спецификацией полиса N от ДД.ММ.ГГГГ страховая сумма, подлежащая выплате по Дополнительным полисным условиям, составляет "данные изъяты" рублей.

ДД.ММ.ГГГГ истец уведомил Ответчика о наступлении страхового случая, позвонив в центр клиентской поддержки компании.

ДД.ММ.ГГГГ истец направил в адрес Ответчика заявление на получение страховой выплаты в связи с наступлением страхового случая - инсульта, согласно Дополнительным полисным условиям "страхование от критических заболеваний/состояний и телемедицина", с приложением пакета документов (выписной эпикриз из истории болезни N N, МРТ).

Ответчик отказал в признании случая страховым и в выплате страхового возмещения.

В пункте 4.3.2. Дополнительных полисных условий указано, что инсульт - это нарушение мозгового кровообращения, в том числе инфаркт ткани головного мозга, мозговое и субарахноидальное кровоизлияние, церебральная эмболия и тромбоз мозговых сосудов. Данный диагноз инсульт должен быть подтвержден наличием всех следующих факторов: заключение о неврологической недостаточности, подтвержденное невропатологом не менее чем через 6 недель после события; результаты магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, соответствующие диагнозу инсульта. При этом исключаются: преходящие ишемические приступы, церебральные нарушения по причине несчастного случая или травмы, инфекции, васкулит и воспалительные заболевания, сосудистые заболевания, поражающие глазной или зрительный (второй черепной) нерв, - ишемические нарушения вестибулярной системы.

Удовлетворяя исковые требования, признавая случай нарушения здоровья, произошедший с Мингалимовым Р.М. ДД.ММ.ГГГГ страховым, взыскивая сумму страхового возмещения, проценты за пользование денежными средствами, компенсацию морального вреда, штраф за неисполнение в добровольном порядке требований потребителя, суд первой инстанции правильно определил характер спорных правоотношений, установил все обстоятельства, имеющие значение для дела, правильно применил нормы материального права.

Суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что доводы истца о том, что ДД.ММ.ГГГГ у него случился инсульт, и это явилось событием, отнесенным сторонами договора к страховому случаю и, следовательно, является страховым случаем и основанием для страховой выплаты в размере "данные изъяты" рублей. Выводы суда основаны на имеющихся в деле доказательствах, которым суд первой инстанции дал правильную оценку, а также на верном анализе и толковании условий договора страхования.

Суд указал в решении, что Дополнительные полисные условия страхования также являются выполненным, поскольку из анализа указанных полисных условий не следует, что событие инсульта признается страховым случаем лишь в случае, если по данным МРТ подтверждается данный диагноз. Из текста полисных условий следует, что для признания случая страховым должны быть представлены результаты МРТ или КТ и эти результаты должны соответствовать диагнозу инсульта. Из имеющихся в деле медицинских документов, следует, что результаты МРТ диагнозу инсульта соответствуют, судебные эксперты, согласно заключению N N от ДД.ММ.ГГГГ. указанное также подтвердили, дополнительно указав, что отсутствие МРТ тени свидетельствует о легкости проявления патологических нарушений и их обратимости. Таким образом, результаты МРТ истца соответствуют диагнозу инсульта.

Также обоснованно суд указал на наличие заключения о неврологической недостаточности, подтвержденное невропатологом не менее чем через 6 недель после события, со ссылкой на записи в медицинской карте амбулаторного больного N МБУЗ ККДЦ поликлиника г. Кемерово ДД.ММ.ГГГГ.; Протокол ВК N N. ДД.ММ.ГГГГ.; ДД.ММ.ГГГГ.; а также на записи в медицинской карте амбулаторного больного N поликлиники N МБЛПУ "ГКБ N 2" г. Новокузнецка; заключение консилиума профессора Жуковой Н.Г., врача-невролога городской больницы N 2 Глотовой Л.М. г. Томска от ДД.ММ.ГГГГ.

Доводы апелляционной жалобы о том, что результаты магнитно-резонансной томографии не содержат данных о наличии у истца перенесенного ДД.ММ.ГГГГ инсульта, и объективными данными - протоколами МРТ - исследований от ДД.ММ.ГГГГ и МРТ от ДД.ММ.ГГГГ диагноз "Инсульт" не подтвержден, не могут быть приняты во внимание судебной коллегией.

Данные доводы приводились представителем ответчика в своих возражениях, были предметом тщательного исследования суда первой инстанции, но не нашли своего подтверждения, опровергаются имеющимися в деле доказательствами. Несогласие ответчика с выводами суда сводятся к иной оценке медицинских документов и других доказательств, оснований для которой судебная коллегия не находит, а также связана с иным толкованием условий заключенного между сторонами договора страхования от несчастных случаев и болезней.

Поскольку доводы жалобы не служат основанием для отмены решения суда, иных оснований для отмены не усматривается, судебная коллегия полагает оставить решение суда первой инстанции без изменений.

Руководствуясь ст.328 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Центрального районного суда г.Новокузнецка от 21 апреля 2015 года оставить без изменений, апелляционную жалобу представителя ЗАО "Страховая компания МетЛайф" ФИО6 оставить без удовлетворения.

Председательствующий: Ларионова С.Г.

Судьи: Фатьянова И.П.

Кандакова Л.Ю.