Апелляционное определение СК по гражданским делам Нижегородского областного суда от 09 февраля 2016 г. по делу N 33-1450/2016

Судебная коллегия по гражданским делам ФИО3 областного суда в составе:

председательствующего судьи: Кузиной Т.А.,

судей: ФИО15, Серова Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Брёховой Е.В.,

с участием прокурора ФИО12, ФИО10, представителя ФИО10 - ФИО8, представителя ГБУЗ ФИО3 "адрес" "Балахнинская центральная районная больница" - ФИО9, представителя Министерства здравоохранения - А. В.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании по докладу судьи ФИО15

апелляционную жалобу ГБУЗ ФИО3 "адрес" "Балахнинская центральная районная больница"

на решение Балахнинского городского суда ФИО3 "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ

по делу по иску Балахнинского городского прокурора, действующего в интересах ФИО10, к ГБУЗ ФИО3 "адрес" "Балахнинская центральная районная больница", Министерству здравоохранения ФИО3 "адрес" об обеспечении лекарственными препаратами,

УСТАНОВИЛА:

Балахнинский городской прокурор обратился в суд в интересах ФИО10 с иском к ответчикам ГБУЗ НО "Балахнинская центральная районная больница", Министерству здравоохранения ФИО3 "адрес" о признании незаконным бездействия ГБУЗ НО "Балахнинская ЦРБ", выразившегося в не назначении ФИО10 лечения заболевания пароксизмальной ночной гемоглобинурией, обязании ГБУЗ НО "Балахнинская ЦРБ" провести врачебную комиссию для решения вопроса о назначении ФИО10 лекарственного препарата "Экулизумаб", обеспечении своевременного оформления рецептов ФИО10 на лекарственный препарат "Экулизумаб" (торговое название "Солирис" (зарегистрирован на территории РФ (РУ от ДД.ММ.ГГГГ NЛП 001159) в объеме, установленном в соответствии с медицинскими показаниями; обязании Министерства здравоохранения ФИО3 "адрес" организовать обеспечение ФИО10 лекарственным препаратом "Экулизумаб" в соответствии с медицинскими показаниями.

В обоснование иска истец указал, что ФИО10, *** г.р., является инвалидом *** и страдает редким жизнеугрожающим (орфаным) гематологическим заболеванием - пароксизмальной ночной гемоглобинурией, в связи с чем решением консилиума врачей Санкт - Петербургского государственного университета имени академика *** от ДД.ММ.ГГГГ в составе профессора ***, профессора ***, доцента ***, с учетом тяжелого кризисного течения ПНГ, анемического синдрома тяжелой степени с развитием трансфузийной зависимости и высокого риска развития жизнеугрожающих осложнений, ФИО10 по жизненным показаниям рекомендовано назначение препарата "Экулизумаб" по 900 мг. каждые 14 дней.

Заключением консилиума также было установлено, что проводимая ФИО10 терапия (препараты железа, инфузионно- детоксикационная терапия, трансфузии отмытых эритроцитов, глюкокортикоидные гормоны) является симптоматической и недостаточной, в связи с чем отмечается прогрессия заболевания. Аналоговых замен и альтернативных методов лечения препарат "Экулизумаб" не имеет, так как является единственным представителем терапевтической группы ингибиторов комплемента с зарегистрированными показаниями для патогенетической терапии ПНГ.

Обращения ФИО10 в Министерство здравоохранения ФИО3 "адрес" с просьбой обеспечить препаратом "Экулизумаб" в соответствии с имеющимися медицинскими (жизненными) показаниями и в ГБУЗ НО "Балахнинская ЦРБ" по вопросу проведения врачебной комиссии с целью назначения указанного лекарственного препарата результатов не дали, рецепта врача об обеспечении ФИО10 данным лекарственным препаратам до настоящего времени не выписано. Бездействие ГБУЗ НО "Балахнинская ЦРБ" выразившееся в не назначении указанного препарата ФИО10 и не оформлении рецепта на данный препарат истец полагал незаконным.

Решением Балахнинского городского суда ФИО3 "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ исковые требования Балахнинского городского прокурора, действующего в интересах ФИО10, к ГБУЗ НО "Балахнинская центральная районная больница", Министерству здравоохранения ФИО3 "адрес" удовлетворены частично, постановлено:

Признать незаконным бездействие ГБУЗ НО "Балахнинская ЦРБ", выразившееся в не назначении лечения ФИО10 ее заболевания пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Обязать ГБУЗ НО "Балахнинская ЦРБ" провести врачебную комиссию для решения вопроса о назначении ФИО10 лекарственного препарата "Экулизумаб", в остальной части иска отказать.

В апелляционной жалобе ГБУЗ НО "Балахнинская ЦРБ" поставлен вопрос об отмене решения суда как незаконного, вынесенного с нарушением норм материального права, без учета всех имеющих значение для дела обстоятельств. Заявитель жалобы полагает, что суд необоснованно признал его действия незаконными, указывая, что им приняты все меры, направленные на лечение истца. Врачебная комиссия была проведена и принято решение о направлении ФИО10 в гематологический центр. Обследование больных в этих организациях проводится в рамках высоко-технологической медицинской помощи.

В возражениях на апелляционную жалобу ФИО11 и прокурор указали, что апелляционная жалоба не содержит оснований для отмены обжалуемого решения, полагая, что судом правильно установлены имеющие значение для дела обстоятельства и применены нормы закона. Нормы, регламентирующие обеспечение больных орфанными заболеваниями лекарственными препаратами предусматривают возможность обеспечения названным лекарством. Необходимость терапии лекарственным препаратом "Экулизумаб" и отсутствие альтернативных методов лечения и препарата подтверждена представленными доказательствами.

В суде апелляционной инстанции представители ГБУЗ НО "Балахнинская ЦРБ" и Министерства здравоохранения ФИО3 "адрес" поддержали доводы апелляционной жалобы, прокурор ФИО12, ФИО10 и ее представитель полагали решение суда законным и обоснованным.

Законность решения суда первой инстанции проверена судебной коллегией по гражданским делам ФИО3 областного суда в порядке, установленном главой 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом положений ч.1 ст.327.1 ГПК РФ, в пределах доводов апелляционной жалобы, возражений относительно жалобы.

Проверив материалы дела, выслушав явившихся лиц, обсудив доводы апелляционной жалобы и возражений относительно апелляционной жалобы, судебная коллегия приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены обжалуемого решения, постановленного в соответствии с законом и установленными обстоятельствами.

Согласно ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Статьей 19 Федерального закона от 21.11.2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено право каждого на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно статье 15 Федерального закона от 21.11.2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" организация обеспечения лиц, больных редкими (орфанными) заболеваниями лекарственными препаратами по перечню, утвержденному Правительством Российской Федерации, входит в перечень полномочий, которые Российская Федерация передает субъектам Российской Федерации, при этом средства на осуществление этих полномочий предусматриваются в виде субвенций из федерального бюджета.

В Перечне жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.04.2012г. N, поименовано заболевание пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.1994г. N утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно. Согласно Приложению N к данному постановлению, граждане, страдающие гематологическими заболеваниями гемобластозами, цитопенией, наследственными гемопатиями обладают правом бесплатного обеспечения по рецептам врачей лекарственными препаратами, перечень которых является открытым, для лечения данных заболеваний и коррекции их лечения.

В соответствии с ч.1 ст.37 Федерального закона от 21.11.2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Алогичное правило о стандарте медицинской помощи предусмотрено положениями ст.ст. 6.1 и 6.2 Федерального закона N 178-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ "О государственной социальной помощи", согласно которым, инвалиды имеют право на обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения.

Согласно ч.4 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения, в том числе зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо- терапевтическо- химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (п.2).

Согласно ч.5 ст. 37 названного закона, назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

В соответствии со статьей 48 Федерального закона от 21.11.2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно- диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента (части 1 и 2).

В соответствии с п. 3 Приложения N 1 к Приказу ФИО1 от ДД.ММ.ГГГГ N 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения" при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации осуществляется назначение и выписывание лекарственных препаратов не входящих в стандарты медицинской помощи.

Распоряжением Правительства Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 2782-р утвержден Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2015 г., подлежащий применению с ДД.ММ.ГГГГг., в котором поименован лекарственный препарат "Экулизумаб".

Основываясь на правильном толковании приведенных положений закона в их системном единстве, суд первой инстанции правильно исходил из того, что вопрос об обеспечении больного орфанным заболеванием лекарственным препаратом, включенным в соответствующий перечень, должен осуществляться на основании заключения врачебной комиссии в случае, если применительно к данному заболеванию стандарт медицинской помощи отсутствует.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, что ФИО10 является инвали "адрес" группы и страдает орфанным гематологическим заболеванием - пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Стандарты медицинской помощи при лечении данного заболевания в настоящее время в установленном порядке не утверждены.

Решением консилиума врачей Санкт - Петербургского государственного университета имени академика ФИО13 от ДД.ММ.ГГГГг. с учетом тяжелого кризисного течения ПНГ, анемического синдрома тяжелой степени с развитием трансфузионной зависимости и высокого риска развития жизнеугрожающих осложнений, ФИО10 по жизненным показаниям рекомендовано назначение препарата "Экулизумаб" по 900мг каждые две недели. Заключением консилиума установлено, что аналоговых замен и альтернативных методов лечения препарат "Экулизумаб" не имеет, так как является единственным представителем терапевтической группы ингибиторов комплемента с зарегистрированными показаниями для патогенетической терапии пароксизмальной ночной гемоглобинурии (л.д.12т.1,л.д.148-149 т.2).

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания населению ФИО3 "адрес" бесплатной медицинской помощи, ГБУЗ НО "Балахнинская ЦРБ" является медицинской организацией, оказывающей бесплатную медицинскую помощь на территории "адрес" ФИО3 "адрес".

ФИО10 28 января и ДД.ММ.ГГГГ обращалась в ГБУЗ НО "Балахниская ЦРБ" по вопросу проведения врачебной комиссии с целью приятия решения о ее обеспечении лекарственным препаратом "Экулизумаб" (л.д. 29-33 т.3,194-198 т.1).

Согласно выписного эпикриза N ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. ФИО1 от 08.10.2013г., ФИО10 по результатам обследования в отделении гематологии рекомендовано продолжить лечение указанным препаратом по месту жительства (л.д.165-168 т.2).

Аналогичные рекомендации по применению указанного препарата даны ФИО10 по результатам обследования проведенного в период с 09 по ДД.ММ.ГГГГ в ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им И.П. ФИО2 (л.д.169-175 т.2)

Применение указанного препарата 1 раз в 14 дней по 900 мг. длительно по жизненным показаниям ФИО10 было рекомендовано также врачом - гематологом ФИО3 "адрес" клинической больницы им. ФИО14 04.04.2014г., 06.08.2014г. и ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 176 -178 т.2).

Согласно рекомендации врача - гематолога ФИО3 "адрес" клинической больницы им. ФИО14 от 11.03.2015г., решение консилиума по применению препарата "Экулизумаб" будет сформулировано 16.03.2015г. (л.д.179т.2).

18.03.2015г. в ГБУЗ НО "Балахнинская ЦРБ" проведен консилиум с участием врачей данного лечебного учреждения, ГБОУ ВПО НижГМА ФИО1, а также заведующей гематологическим отделением ГБУЗ НО "НОКБ им. ФИО14" по вопросу дальнейшего лечения ФИО10 Консилиум установил, что на фоне терапии экулизумабом преодолена тяжелая анемия с высокой трансфузионной зависимостью. Согласно заключения консилиума, ФИО10 показано продолжение лечения препаратом Экулизумаб в дозе 900 мг в/в капельно 1 раз в 14 дней, также указано на необходимость направления ФИО10 на консультацию в Гематологический научный центр ФИО1, ГБУЗ ВПО "СПбГМУ им. ФИО13" ФИО1 для решения вопроса о длительности лечения экулизумабом и необходимости проведения аллогенной неродственной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (л.д.85-86т.1,196-197 т.2).

ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ НО "Балахнинская ЦРБ" проведена врачебная комиссия, которая приняла решение направить ФИО10 на консультацию в Гематологический научный центр ФИО1, ГБУЗ ВПО "СПбГМУ им. ФИО13" ФИО1 с целью решения вопроса о целесообразности и длительности использования экулизумаба и возможности замены его альтернативными методами лечения (л.д.87-89т.1).

При таких данных, учитывая, что необходимость применения ФИО10 лекарственного препарата "Экулизумаб" подтверждена, однако решение о его применении врачебной комиссией не принято, медицинское учреждение по существу уклонилось от действий по решению вопроса о назначении и обеспечении заявителя требуемым лекарственным препаратом, суд первой инстанции обосновано пришел к выводу о наличии правовых оснований для признания незаконным бездействия ГБУЗ НО "Балахнинская ЦРБ", выразившимся в не назначении ФИО10 лечения орфанного заболевания, которым она страдает, и обязании ГБУЗ НО "Балахнинская ЦРБ" провести врачебную комиссию для решения вопроса о назначении ФИО10 лекарственного препарата "Экулизумаб", отказав при этом в обязании оформить рецепт, исходя из отсутствия решения врачебной комиссии о назначении лекарственного препарата.

Доводы апелляционной жалобы о принятии мер, направленных на лечение ФИО10 альтернативными методами, не могут быть признаны состоятельными и повлечь отмену состоявшегося решения, поскольку материалы дела не содержат данных о возможности лечения ФИО10 альтернативными методами без промедления.

Согласно протокола N/ЛМ от 09.06.2015г. врачебной комиссии N ГБУЗ ВПО "СПбГМУ им. ФИО13" по отбору пациентов на оказание высоко технологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, в настоящее время ФИО10 не может быть госпитализирована в клинику ГБУЗ ВПО "СПбГМУ им. ФИО13", рекомендовано проведение обследования в специализированном гематологическом отделении по месту жительства и предоставление исчерпывающей информации по клинической и лабораторной динамике (л.д.13 т.1, л.д.8 т.2).

Таким образом, вопрос об альтернативных методах лечения требовал проведения дополнительного обследования. Вместе с тем, врачебная комиссия не разрешилавопрос о лечении ФИО10 до применения альтернативных методов лечения.

Учитывая изложенное, обжалуемое решение суда является законным и обоснованным, оснований к его отмене по доводам апелляционной жалобы не имеется, выводы суда в решении подробно мотивированы, соответствуют фактическим обстоятельствам и действующему законодательству. Ссылок на какие-либо новые факты, которые остались без внимания суда первой инстанции и опровергали бы его выводы, в апелляционной жалобе не содержится.

Существенных нарушений норм процессуального законодательства, влекущих отмену решения, судом первой инстанции не допущено.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 328 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Балахнинского городского суда ФИО3 "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Апелляционное определение вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в суд кассационной инстанции в течение шести месяцев со дня вступления в законную силу.

Председательствующий:

Судьи: