Апелляционное определение СК по гражданским делам Нижегородского областного суда от 16 февраля 2016 г. по делу N 33-1733/2016

судебная коллегия по гражданским делам Нижегородского областного суда в составе:

председательствующего судьи: Щербакова М.В.,

судей: Захаровой С.В., Будько Е.В.,

при секретаре Игнатьеве С.В.,

с участием представителя Министерства здравоохранения Нижегородской области АВВ (по доверенности),

заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи Захаровой С.В.

дело по апелляционной жалобе Министерства здравоохранения Нижегородской области

на решение Нижегородского районного суда г.Нижнего Новгорода от 27 октября 2015 года

по иску Назарова АВ к Министерству здравоохранения Нижегородской области о признании права на обеспечение лекарственными средствами,

УСТАНОВИЛА:

Назаров А.В. обратился в суд с иском к Министерству здравоохранения Нижегородской области о признании права на обеспечение лекарственным препаратом.

Исковые требования Назаров А.В. мотивированы тем, что он страдает редким наследственным (орфанным) заболеванием - болезнью Фабри, и по жизненным показаниям нуждается в обеспечении лекарственным препаратом "Агалсидаза бета" ("Фабразим"), в чем ему Министерством здравоохранения Нижегородской области было отказано.

На этом основании Назаров А.В. просил суд: признать его право на обеспечение лекарственным препаратом "Агалсидаза бета" ("Фабразим") в дозе 1 мг/кг веса в/в кап. 1 раз в 2 недели в соответствии с медицинскими показаниями;обязать Министерство здравоохранения Нижегородской области обеспечить его лекарственным препаратом "Агалсидаза бета" ("Фабразим") в дозе 1 мг/кг веса в/в кап. 1 раз в 2 недели в соответствии с медицинскими показаниями.

Решением Нижегородского районного суда г. Нижнего Новгорода от 27 октября 2015 года исковые требования Назарова АВ удовлетворены частично.

За Назарова АВ признано право на обеспечение лекарственным препаратом "Агалсидаза бета" ("Фабразим") в соответствии с назначениями по медицинским показаниям.

На Министерство здравоохранения Нижегородской области возложена обязанность организовать обеспечение Назарова АВ лекарственным препаратом "Агалсидаза бета" ("Фабразим") в соответствии с назначениями по медицинским показаниям.

В удовлетворении остальной части исковых требований Назарова АВ отказано.

В апелляционной жалобе Министерство здравоохранения Нижегородской области просит отменить решение суда как незаконное и необоснованное. В обоснование доводов жалобы заявитель указывает, что суд при вынесении решения неправильно применил постановление Правительства РФ от 30.07.1994г. N890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" в совокупности с частью 2 статьи 70 Федерального закона от 21.11.2011 г. N323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", которая не применялась при вынесении решения. В настоящее время отсутствуют стандарты медицинской помощи при болезни Фабри, определяющие условия оказания медицинской помощи (амбулаторно, стационарно), наименования, частоту назначения, ориентировочную дневную дозу и эквивалентную курсовую дозу. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Однако на рассмотрение Комиссии ходатайство ГБУЗ НО "Городская больница N" об обеспечении Назарова А.В. лекарственным препаратом "Агалсидаза бета" по жизненным показаниям либо в случае индивидуальной непереносимости не поступало, было представлено только в судебной заседание, что лишило Министерство здравоохранения рассмотреть указанное решение в рамках Постановления Правительства Нижегородской области от 14.03.2006 г. N77. Протокол решения врачебной комиссии ГБУЗ НО "Городская больница N" от ДД.ММ.ГГГГ N является непринятым, не содержит основания для назначения Назарову А.В. указанного препарата. Выписной эпикриз из истории болезни Назарова А.В. клиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. ТЕИ УКБ N при ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. СИМ" и письмо директора клинического центра ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. СИМ" являются рекомендациями консультантов и не являются основанием для удовлетворения исковых требований в силу ч.5 ст.37 ФЗ от 21.11.2011 г. N323-ФЗ. Заявитель также указывает, что сведения о дозировке лекарственного препарата Агалсидаза указаны в протоколе решения врачебной комиссии ГБУЗ НО "Городская больница N" от ДД.ММ.ГГГГ N, который является непринятым.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены судебной коллегией по гражданским делам Нижегородского областного суда в порядке, установленном главой 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, в пределах доводов апелляционной жалобы.

Проверив материалы гражданского дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, выслушав объяснения явившегося лица, судебная коллегия не находит оснований к отмене решения суда первой инстанции.

Как следует из материалов дела, Назаров А.В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, страдает редким жизнеугрожающим орфанным заболеванием - болезнь Фабри, сопровождающимся поражением сердечно-сосудистой, нервной систем, почек, кожи, патологией глаз и слуха, состоит на лечении в ГБУЗ НО "Городская больница N", имеет 3 группу инвалидности.

Решением врачебной комиссии ГБУЗ НО "Городская больница N", оформленным протоколом N от ДД.ММ.ГГГГ, постановлено о направлении ходатайства в комиссию Министерства здравоохранения Нижегородской области для обеспечения Назарова А.В. лекарственным препаратом "Агалсидаза" в дозе 1 мг/кг 1 раз в 2 недели.

Решением врачебной комиссии ГБУЗ НО "Городская больница N", оформленным протоколом N от ДД.ММ.ГГГГ, Назарову А.В. назначена пожизненная высокодозная ферментозаместительная терапия лекарственным препаратом "Агалсидаза" в дозе 1 мг/кг 1 раз в 2 недели, принято решение о направлении ходатайства в комиссию Министерства здравоохранения Нижегородской области для обеспечения Назарова А.В. препаратом "Агалсидаза" в дозе 1 мг/кг 1 раз в 2 недели. Контрольное обследование пациента проводить не реже 1 раза в полгода и по показаниям.

Письмом ГБУЗ НО "Городская больница N" от ДД.ММ.ГГГГ в адрес Назарова А.В. подтверждается, что указанное решение врачебной комиссии принято на основании медицинских показаний в соответствии с назначениями консилиумом клиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. ТЕИ УКБ N при ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. СИМ" (болезнь Фабри - тяжелое наследственное заболевание, носящее быстропрогрессирующий характер и приводящее к тяжелой инвалидизации); общим состоянием на данный момент, выявленным по данным объективного осмотра и клинико-лабораторных исследований; неэффективностью проводимой симптоматической терапии; исходя из п. 6 Приложения 1 к приказу Минсоцразвития РФ от ДД.ММ.ГГГГ N, согласно которому в случае недостаточности фармакотерапии при лечении отдельных заболеваний по жизненно важным показаниям и при угрозе жизни и здоровью пациента могут применяться иные лекарственные средства по решению врачебной комиссии.

В последующем в решении врачебной комиссии ГБУЗ НО "Городская больница N" (протокол заседания N от ДД.ММ.ГГГГ) указано на необходимость назначения Назарову А.В. лекарственного препарата "Агалсидаза бета" ("Фабразим") именно по жизненным показаниям и принято решение о направлении ходатайства в Министерство здравоохранения Нижегородской области на комиссию по обеспечению гражданина, имеющего право на бесплатное обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, об обеспечении Назарова А.В. препаратом "агалсидаза", которое соответствует международному непатентованному наименованию "Агалсидаза бета", торговому наименованию лекарственного препарата "Фабразим".

Необходимость в назначении указанного препарата по жизненным показаниям подтверждается также выписным эпикризом Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. ТЕМ УКБ N при ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. СИМ", в котором указано, что в связи с неблагоприятным прогнозом и уже существующим поражением органов-мишеней, прежде всего сердца, НазаровуА.В. необходимо немедленное начало пожизненной высокодозной ферментозаместительной терапии (1 мг/кг). Данная терапия при соблюдении дозы является единственным эффективным патогенетическим средством для больных с данной тяжелой наследственной паталогией. Необходимо соблюдать непрерывность курса лечения, прерывание режима ферментозаместительной терапии, отмена либо замена препарата могут привести к быстрому прогрессированию заболевания, в первую очередь, необратимому поражению сердца и почек, в исходе которых неизбежно развитие застойной сердечной и терминальной почечной недостаточности в короткие сроки.

В письме директора клинического центра ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. СИМ" от ДД.ММ.ГГГГ, адресованном в Министерство здравоохранения Нижегородской области и ГБУЗ НО "Городская больница N", также указывается, что данный препарат необходим Назарову А.В. по жизненным показаниями, т.к. без ферментозаместительной терапии следует ожидать быстрого прогрессирования поражения внутренних органов, в частности сердца и центральной нервной системы.

Разрешая спор по существу, суд первой инстанции правильно определилобстоятельства, имеющие значение для дела, и обоснованно пришел к выводу о наличии правовых оснований для частичного удовлетворения заявленных истцом требований и возложении на ответчика обязанности по организации обеспечения истца лекарственным препаратом "Агалсидаза бета" ("Фабразим") в соответствии с назначениями по медицинским показаниям.

Данный вывод суда мотивирован, соответствует собранным по делу доказательствам и оснований для признания его неправильным не имеется.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N178-ФЗ "О государственной социальной помощи" предусмотрено, что инвалиды имеют право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в состав которого включается обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.

Согласно пункту 8 статьи 6.1 и пункту 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 г. N178-ФЗ "О государственной социальной помощи" инвалиды имеют право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в состав которого включается обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения.

Порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи предусмотрены нормами статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", согласно которой порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

В силу п. 3 ст. 80 Федерального закона от 21.11.2011 г. N323-ФЗ при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан: оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи; назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 N890 утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно. В данный Перечень, согласно Приложению N1 к указанному Постановлению, входят граждане, страдающие гематологическими заболеваниями, гемобластозами, цитопенией, наследственными гемопатиями.

Лекарственный препарат "Агалсидаза бета", об обеспечении которым просит заявитель, включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2015 год, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2014 года N2782-р, препарат предусмотрен для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ.

Согласно части 9 статьи 83 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности (за исключением заболеваний, указанных в пункте 2 части 1 статьи 15 настоящего Федерального закона), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.

Исходя из приведенных норм, обеспечение инвалидов лекарственными препаратами, не входящими в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускается по решению врачебной комиссии.

Согласно статье 48 Федерального закона от 21.11.2011 г. N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей.

Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента (части 1 и 2).

Согласно ч. 2 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 г. N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Принимая во внимание вышеизложенное, установив, что ответчик надлежащим образом не организовал обеспечение Назарова А.В. необходимым лекарственным препаратом, включенным в федеральный Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2015 год и рекомендованный истцу по жизненным показаниям решением врачебной комиссии ГБУЗ НО "Городская больница N", суд первой инстанции обоснованно возложил на ответчика обязанность организовать обеспечение истца необходимым лекарственным препаратом.

Доводы апелляционной жалобы заявителя о том, что на рассмотрение Комиссии ходатайство ГБУЗ НО "Городская больница N" об обеспечении Назарова А.В. лекарственным препаратом "Агалсидаза бета" по жизненным показаниям либо в случае индивидуальной непереносимости не поступало, было представлено только в судебной заседание, что лишило Министерство здравоохранения рассмотреть указанное решение в рамках Постановления Правительства Нижегородской области от 14.03.2006 г. N77, подлежат отклонению в качестве основания для отмены обжалуемого решения, поскольку решение врачебной комиссии ГБУЗ НО "Городская больница N", оформленное протоколом заседания N от ДД.ММ.ГГГГ, является дополнением к предыдущим решениям указанной врачебной комиссии N от ДД.ММ.ГГГГ и N от ДД.ММ.ГГГГ, в совокупности подтверждающим необходимость истца в обеспечении указанным препаратом по жизненным показаниям. Более того, несмотря на наличие легитимного решения врачебной комиссии N от ДД.ММ.ГГГГ, представитель ответчика по-прежнему возражал против удовлетворения иска.

Доказательств, опровергающих нуждаемость истца в обеспечении вышеуказанным лекарственным препаратом, Министерством здравоохранения Нижегородской области ни районному суду, ни суду апелляционной инстанции не представлено.

Указание заявителем жалобы на то, что протокол решения врачебной комиссии ГБУЗ НО "Городская больница N" от ДД.ММ.ГГГГ N является непринятым, не содержит основания для назначения Назарову А.В. указанного препарата, подлежит отклонению по указанным выше основаниям.

Довод жалобы о том, что рекомендации консультантов, к которым относится выписной эпикриз из истории болезни Назарова А.В. клиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. ТЕИ УКБ N при ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. СИМ" и письмо директора клинического центра ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. СИМ", не являются основанием для удовлетворения исковых требований в силу ч.5 ст.37 ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ N323-ФЗ, не влияют на правильность выводов суда первой инстанции при установлении факта наличия решения врачебной комиссии о необходимости обеспечения Назарова А.В. лекарственным препаратом "Агалсидаза бета" по жизненным показаниям.

Довод заявителя жалобы о том, что сведения о дозировке лекарственного препарата Агалсидаза указаны в протоколе решения врачебной комиссии ГБУЗ НО "Городская больница N" от ДД.ММ.ГГГГ N, который является непринятым, также не может повлечь отмену принятого по делу судебного постановления, поскольку при разрешении заявленных истцом требований суд конкретной дозировки необходимого к применению истцом лекарственного препарата не устанавливал, что следует из резолютивной части решения.

Оспаривая решение суда, заявитель жалобы ссылается на то, что при вынесении решения судом не были правильно применены нормы материального права. Однако данные доводы не влекут отмену решения суда, поскольку положения приведенных правовых норм не могут исключать права Назарова А.В. на бесплатное обеспечение необходимым ему по жизненным показаниям лекарственным препаратом в объеме, необходимом для поддержания жизнедеятельности.

Доводы жалобы не могут повлечь отмену судебного постановления, поскольку сводятся к переоценке обстоятельств дела, иному толкованию закона. При разрешении требований суд правильно определилхарактер спорных правоотношений, закон, которым следует руководствоваться, и обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы суда мотивированы, соответствуют требованиям материального закона и установленным обстоятельствам дела.

При рассмотрении дела судом не допущено нарушения или неправильного применения норм процессуального права, которые привели или могли бы привести к принятию неправильного решения, а поэтому оснований для отмены по существу правильного судебного постановления по доводам апелляционной жалобы не имеется.

Руководствуясь ст.ст. 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Нижегородского районного суда г. Нижнего Новгорода от 27 октября 2015 года оставить без изменения, апелляционную жалобу заявителя - без удовлетворения.

Председательствующий судья:

Судьи: