Апелляционное определение СК по гражданским делам Томского областного суда от 22 января 2016 г. по делу N 33-45/2016

Судебная коллегия по гражданским делам Томского областного суда в составе:

председательствующего Худиной М.И.,

судей Карелиной Е.Г., Шефер И.А.,

при секретаре Лауэр С.В.,

с участием прокурора Дашевской О.С.

рассмотрела в открытом судебном заседании в г. Томске дело по иску Шевердяева В. А. к Федеральному государственному бюджетному учреждению "Сибирский Федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства" о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью, компенсации морального вреда

по апелляционной жалобе истца Шевердяева В.А. на решение Северского городского суда Томской области от 09 октября 2015 года.

Заслушав доклад судьи Худиной М.И., объяснения истца Шевердяева В.А., поддержавшего доводы жалобы, представителя ответчика ФГБУ "Сибирский Федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства" Хмельницкой А.А., третьего лица Цветкова А.Л., возражавших против удовлетворения жалобы, заключение прокурора Дашевской О.С., полагавшей решение суда не подлежащим отмене, судебная коллегия

установила:

Шевердяев В.А. обратился в суд с указанными требованиями, ссылаясь на то, что был госпитализирован и находился в офтальмологическом отделении ФГБУ СибФНКЦ ФМБА в /__/ с 25.08.2014 по 23.09.2014, где 26.08.2014 ему проведена операция /__/ искусственным методом ультразвуковой факоэмульсификации. Оказание медицинской помощи проводилось ненадлежащим образом, что повлекло за собой негативные последствия для его здоровья: потерю зрения в левом глазу, удлинение сроков лечения, утяжеление физического состояния, вследствие чего он понес дополнительные расходы на лечение, приобретение лекарств. Просит суд взыскать с ответчика в свою пользу денежные средства в счет понесенных расходов на лечение в размере /__/ руб. /__/ коп., в качестве компенсации морального вреда /__/ рублей.

В судебном заседании истец Шевердяев В.А. поддержал требования по основаниям, изложенным в иске, представил письменные пояснения по делу, в которых дополнительно указал, что его лечащим врачом Цветковым А.Л. не были приняты своевременные и необходимые меры по установлению причин снижения зрения, в результате чего упущено время по возврату зрения и увеличен период лечения. Во время операции 26 августа 2014 года у него стало резко теряться зрение, о чем он сообщил лечащему врачу. 27 августа 2014 года после осмотра врача ему рекомендована лазерная терапия, после которой появилось "пятно" перед взглядом, о чем он поставил в известность врача. На следующий день зрение значительно ухудшилось. Точные причины ухудшения зрения лечащим врачом не были уставлены, после назначенных лекарств улучшений не наступило. Ответчик нарушил его права потребителя, поскольку он подпадал под группу риска по развитию /__/, но не был в полном объеме проинформирован обо всех последствиях, которые могли возникнуть при операции, в связи с чем он не получил превентивную терапию, которая значительно снизила бы риск после проведенной операции.

Представитель ответчика ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России Хмельницкая А.А. в судебном заседании возражала против удовлетворения иска.

Привлеченный судом к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Цветков А.Л. с исковыми требованиями не согласился, полагая их необоснованными, в судебном заседании пояснил, что истец несвоевременно обратился с жалобами на ухудшение зрения, а только через два дня после проведенной операции, при нахождении в отделении Шевердяев В.А. получал адекватное лечение.

Прокурор Крылов Н.В. в судебном заседании полагал необходимым отказать истцу в заявленных требованиях в связи с тем, что заключением судебно-медицинской экспертизы каких - либо противоправных действий со стороны ответчика не установлено.

Обжалуемым решением суд отказал в удовлетворении исковых требований Шевердяева В.А.

В апелляционной жалобе и дополнении к ней Шевердяев В.А. просит решение суда изменить или отменить и вынести новое решение.

Считает неверным вывод суда о том, что он несвоевременно обратился с жалобами на ухудшение зрения. Настаивает на том, что сообщил лечащему врачу Цветкову А.Л. о резком снижении зрения и появлении темного пятна перед взором левого глаза 27.08.2014 при проведении лазерной терапии. Однако врач не должным образом оценил данные жалобы, не указал их в медицинской документации.

Также выражает несогласие с пояснениями Цветкова А.Л. о том, что 28.08.2014 был организован консилиум по поводу выяснения причины резкого ухудшения зрения у него и появления тёмного пятна перед взором левого глаза, на котором был осмотрен врачами Ц., М. и Т., так как они не соответствуют действительности. Консилиум 28.08.2014 не созывался, врач М. не могла осматривать истца, т.к. она на тот момент была в очередном отпуске и в отделении отсутствовала. Данные лица для проверки этого факта судом опрошены не были.

В возражениях на апелляционную жалобу Шевердяева А.В. ФГБУ "СибФНКЦ" ФМБА России просит оставить обжалуемое судебное решение без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции по правилам ч.1 ст. 327.1 ГПК РФ, судебная коллегия приходит к следующему.

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

По общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.

В силу ст. 1068 ГК РФ вред, причиненный работником при исполнении своих трудовых обязанностей, подлежит возмещению его работодателем.

В соответствии с п. 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В силу ч. 2, 3 ст. 98 вышеуказанного Федерального закона медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основание своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Таким образом, возмещение вреда, причиненного в результате оказания гражданину медицинских услуг, возможно при наличии одновременно нескольких условий: должны иметь место факт причинения вреда при оказании медицинских услуг, вина медицинского работника в причинении вреда, наличие причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинского работника, оказывающего медицинскую услугу, и причинением вреда здоровью потерпевшего.

Отказывая истцу в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии причинно-следственной связи между действиями лечащего врача истца и ухудшением у истца зрения. С данным выводом судебная коллегия соглашается, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, Шевердяев В.А. находился на стационарном лечении в офтальмологическом отделении ФГБУ "Сибирский Федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства" с 25.08.2014 по 23.09.2014. 26.08.2014 ему проведена операция ультразвуковой факоэмульсии. Диагноз при выписке: /__/. Осложнения: /__/.

Из письма Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Томской области (далее -Росздравнадзор) от 11.12.2014 (л.д. 5), следует, что в период с 19.11.2014 по 11.12.2014 по обращению Шевердяева В.А. проведена внеплановая документарная проверка ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России.

Надзорным органом установлены следующие нарушения ст. 18 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан", согласно которой каждый имеет право на охрану здоровья, - не имеется дневниковой записи наблюдения за пациентом после оперативного вмешательства 26.08.2014; оставлены без внимания жалобы пациента 27.08.2014 на умеренный туман перед взором левого глаза, новых назначений нет. В дневниковой записи наблюдения отмечено, что 28.08.2014 имелись жалобы на некоторое ухудшение зрения левого глаза, появление пятна перед взором левого глаза в центре. Назначена дегидратационная терапия на фоне продолжаемой противовоспалительной и гормональной терапии.

По результатам проверки учреждению выдано предписание об устранении выявленных нарушений, а именно: специализированная медицинская помощь в стационарных условиях по офтальмологии не оказана качественно, не дана оценка жалобам больного, нарушен Стандарт специализированной медицинской помощи при глаукоме, утвержденный приказом Минздрава России от 09.11.2012 N862н в части медицинских услуг для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением: нет ежедневного осмотра врача-офтальмолога 26.08.2014; 29.08.2014, 30.08.2014 - дневниковые записи отсутствуют (л.д. 5-6).

Таким образом, ненадлежащее качество лечения надзорным органом установлено в части несоответствия Стандартам порядка ведения медицинской документации и в том, что не дана оценка жалобам больного.

Согласно Акта N 17а от 27.07.2015 комиссией ФГБУ СибНКЦ проведено служебное расследование, в ходе которого установлено, что в послеоперационный период у Шевердяева В.А. наблюдалась незначительная /__/, что и обуславливало жалобы больного на некоторый туман перед взором. Лишь 28.08.2014 больной предъявил жалобы на ухудшение зрения и появление пятна перед взором. При этом при совместном осмотре врачами офтальмологического отделения видимой патологии обнаружено не было. Получал местное лечение, с целью улучшения кровообращения назначалось лечение внутривенно капельно, электрофорез. Ввиду отсутствия эффекта от лечения проведено обследование в ООО " /__/". На кератотопограмме слева отмечен значительный /__/, назначено дополнительное лечение. 05.09.2014 больной был проконсультирован доктором медицинских наук, профессором З., который предположил у больного наличие /__/, которые, однако, не были подтверждены данными обследования в ООО " /__/". Ввиду отсутствия эффекта от лечения больной был повторно проконсультирован доктором медицинских наук СибГМУ Ш., которая не обнаружила у него /__/ и высказала предположение о возможно произошедшем у больного во время операции остром нарушении кровообращения слева. О кратковременном появлении дефекта в поле зрения во время проведения оперативного лечения больной сообщил своему лечащему врачу слишком поздно (28.09.2014), исключив тем самым возможность постановки им правильного диагноза и принятия неотложных мер по устранению сосудистого осложнения. 19.09.2014 Шевердяеву В.А. организована консультация в /__/ ФГБУЗ МНТК " /__/", где выставлен предположительный диагноз о возможно перенесенной /__/. 23.09.2014 выписан из отделения. Больному предложено проведение сосудистой и стимулирующей терапии, которая и была организована в клинике офтальмологии /__/. Оценка жалобам больного на умеренный туман перед взором 27.08.2014 лечащим врачом была дана и была обусловлена умеренной послеоперационной /__/ ( /__/), обусловленной /__/ в ходе самой операции, которая встречается достаточно часто и не требует какого-либо особого лечения. 27.08.2014 в дневниковой записи факт наличия /__/ был отражен лечащим врачом. 28.08.2014 явления /__/ на фоне назначенного и проводимого лечения существенно уменьшились. Нарушения стандарта оказания медицинской помощи при глаукоме (приказ МЗ N862н) в отношении больного Шевердяева В.А. допущено не было ввиду отсутствия у больного глаукомы как таковой. Нарушений стандарта оказания медицинской помощи при /__/ N 394 от 21.05.2007 при оказании помощи Шевердяеву В.А. не зафиксировано. Отсутствие дневниковых записей 26.08.2014 было обусловлено тем, что 26.08.2014 ему проведена операция факоэмульсификации, о чем имеется оформленный протокол операции, который, по сути, является дневниковой записью.Специальная дневниковая запись в день оперативного лечения не предусмотрена стандартом оказания медицинской помощи при /__/. Дневниковые записи за 29-30.08.2014 в истории болезни больного отсутствуют ввиду того, что эти дни были выходными, в которые за пациентом наблюдает дежурный медицинский персонал, что отражено в истории болезни. Ввиду отсутствия дежурного врача-офтальмолога по штатному расписанию в выходные дни наблюдение за больными осуществляет постовая медицинская медсестра отделения. В случае экстренной необходимости врач - офтальмолог вызывается из дома, чего в указанном случае не имелось.

Согласно выводам комиссии, 25.08.2014 диагноз больному установлен своевременно, правильно. Стандарты оказания медицинской помощи больным с /__/ и /__/ выполнены в полном объеме. В ходе операции у Шевердяева В.А., вероятнее всего, произошло острое нарушение кровообращения в системе ЦАС (центральная артерия сетчатки), крайне редко диагностируемое в клинической практике. О возможных рисках оперативного лечения Шевердяев В.А. был проинформирован и дал согласие на операцию. Отсутствие адекватной реакции со стороны Шевердяева В.А., заключающееся в позднем информировании своего лечащего врача о наличии симптомов окклюзии ЦАС, существенно затруднило своевременную постановку диагноза и назначения экстренного лечения (л.д. 43-47).

Медицинской документацией, представленной ответчиком, - медицинской картой N 3261 стационарного больного Шевердяева В.А. (л.д. 153 - 157), Дневниковыми записями с протоколом операционного вмешательства (л.д. 158 - 164), выписным эпикризом из истории болезни N 3261 (л.д. 166 - 167) подтверждаются изложенные в Акте N 17а от 27.07.2015 обстоятельства, в том числе и то, что 28.08.2014 Шевердяев В.А. был осмотрен врачами офтальмологического отделения, чем опровергается соответствующий довод жалобы.

Поставленный ответчиком диагноз: " /__/", которое, как следует из материалов дела, и вызвало ухудшение зрения истца, впоследствии подтвержден.

Заявляя требования о некачественном лечении, в результате которого причинен вред его здоровью, истец указал на то, что ответчик нарушил его права потребителя, поскольку он подпадал под группу риска по развитию окклюзии ЦАС, но не был в полном объеме проинформирован обо всех последствиях, которые могли возникнуть при операции, в связи с чем он не получил превентивную терапию, которая значительно снизила бы риск после проведенной операции.

Отклоняя данные доводы как необоснованные судебная коллегия исходит из того, что они опровергаются материалами дела.

Так, согласно Информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство от 25 августа 2014 года, подписанного собственноручно Шевердяевым В.А. при поступлении в офтальмологическое отделение МЦ N /__/, помимо прочего, указано, что ему даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях его заболевания; он информирован о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью; поставил врача в известность о всех проблемах, связанных со здоровьем; что ему необходимо немедленно сообщать врачу обо всех ухудшениях самочувствия (л.д. 174).

Согласно заключения судебно-медицинской экспертизы от 06.08.2015 N 165, проведенной специалистами областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения " /__/" на основании определения суда, при анализе записей в медицинской карте N3261 в ходе предоперационной факоэмульсификации /__/ больного Шевердяева В.А. нарушений не усматривается (л.д. 144, вопрос N 2).

Судом первой инстанции проверен также довод истца о ненадлежащем оказании ему услуги при проведении операции /__/ искусственным методом ультразвуковой факоэмульсификации, что повлекло негативные последствия для его здоровья - потерю зрения в левом глазу.

Согласно заключения судебно-медицинской экспертизы от 06.08.2015 N 165 показаниями для оперативного лечения Шевердяева В.А. были жалобы на снижение зрения вследствие имеющейся /__/ и желание самого пациента. Оперативное лечение проведено по стандартной методике с имплантацией гибкой интраокулярной линзы. Технических погрешностей при анализе протокола операции не усматривается. Прямой причинно-следственной связи между проведенной операцией факоэмульсификации осложненной /__/ и возникшим у пациента Шевердяева В.А. нарушением кровообращения в ЦАС не усматривается. Сам факт предстоящей операции (стрессовая ситуация) на фоне осложненного офтальмологического и соматического анамнезов мог явиться провоцирующим фактором развития патологических процессов, приведших к /__/ глаза (л.д. 146, вопросы N 4, 17).

Как верно указал суд первой инстанции, не доверять заключению экспертов оснований не имеется, так как экспертиза, назначенная судом, проведена врачами - судебно-медицинскими экспертами, обладающими достаточной квалификацией и необходимыми познаниями в области офтальмологии, имеющими достаточный стаж работы, эксперты предупреждены об уголовной ответственности за отказ и дачу заведомо ложного заключения по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации, само заключение является полным, мотивированным, аргументированным.

По мнению истца, некачественность медицинской услуги, оказанной ему ответчиком при нахождении в стационаре с 25.08.2014 по 23.09.2014, результатом чего явилось появление у него перед взором темного пятна слева и снижение зрения, состоит также в бездействии его лечащего врача Цветкова А.Л., который не принял своевременные и необходимые меры по установлению причин снижения зрения, не назначил своевременно необходимое лечение.

Из письма Росздравнадзора от 11.12.2014, Акта N 17а от 27.07.2015 комиссии ФГБУ СибНКЦ, заключения судебно-медицинской экспертизы от 06.08.2015 N 165 следует, что эффективное восстановление зрения (снятие спазма в /__/) возможно лишь в течение первых минут и часов с момента развития окклюзии в ЦАС. В последующем при нарушении сроков начала лечения развивается /__/ и стойкое снижение зрения (л.д. 145, оборот, вопрос N 11).

В связи с изложенным обстоятельством, имеющим значение для решения вопроса о качестве предоставленной услуги, являлся вопрос о том, когда Шевердяевым В.А. были предъявлены жалобы на изменение зрения в левом глазу.

Из пояснений Шевердяева В.А. в судебном заседании (л.д. 55) следует, что во время операции у него резко начало теряться зрение. Лампочка стала тускнеть, но на это не было обращено внимание. 27.08.2014 его осмотрел врач Цветков А.Л., первую строчку таблицы видел. После лазерной терапии появилось красное пятно, а потом и черное пятно. В этот же день сказал Цветкову А.Л., что со зрением что-то непонятное, не видел очертания, видел только пятно, врач сказал, что все нормально, пройдет. На следующий день не видел таблицу, зрение упало.

Однако медицинская документация не содержит подтверждения данных пояснений истца: в протоколе оперативного вмешательства от 26.08.2014 отсутствуют сведения о том, что больной предъявлял какие - либо жалобы, в дневниковых записях за 27.08.2014 имеется указание на жалобы Шевердяева В.А. на умеренный туман перед взором левого глаза. Жалобы на появление темного пятна перед глазом зафиксированы в дневниковых записях 28.08.2014.

Из письма Росздравнадзора от 11.12.2014 следует, что вывод о наличии жалоб у пациента на преходящее резкое снижение зрения в ходе проводимой операции 26.08.2014 сделан на основании пояснений истца специалистам СибГМУ, где он проходил лечение с 21.10.2014 по 30.10.2014.

Руководствуясь положения ст. 56 ГПК РФ, судебная коллегия приходит к выводу, что при указанных обстоятельствах именно на истце лежит обязанность представить доказательства в обоснование своих утверждений.

Каких - либо доказательств в подтверждение пояснений о том, что лечащему врачу стало известно о потере зрения у него 27.08.2014, истцом не представлено. Оснований, по которым судебная коллегия не должна доверять медицинской документации, им не заявлено, а потому следует исходить из данных медицинской документации, согласно которой жалобы на темное пятно перед взором Шевердяев В.А. высказал 28.08.2014.

Согласно заключения судебно-медицинской экспертизы от 06.08.2015 N 165, обследование и лечение, организованное в офтальмологическом отделении СибФНКЦ ФМБА в /__/ в период с 25.08.2014 по 23.09.2014 в целом соответствовало стандартам и Порядку оказания медицинской помощи пациентам с подобной патологией глаза и состоянию пациента: при возникшем подозрении на имеющееся нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки были проведены дополнительное исследование в клинике " /__/", консультирование пациента, коррекция медикаментозной терапии соответственно состоянию пациента. Диагноз основного заболевания: " /__/" Шевердяеву В.А. установлен правильно, обоснованно, в соответствии с положениями МКБ-10. Наличие патологии в системе центральной артерии сетчатки (" /__/") предполагалось, но не было окончательно подтверждено ввиду наличия объективных трудностей диагностики. С целью верификации диагноза пациент был направлен в МНТК" /__/" /__/. Наличие причинно-следственной связи между уровнем оказанной Шевердяеву В.А. медицинской помощи и возникшим осложнением не усматривается. Из анамнеза жизни Шевердяева В.А. следует, что пациент страдал /__/, которая была прооперирована в 1985 году ( /__/). Несмотря на улучшение зрения после оперативного вмешательства у пациентов сохраняется выраженный дефицит кровоснабжения глазного яблока, патологические изменения сетчатки и сосудистой оболочки, свойственные близорукому глазу. Среди соматической патологии, имеющейся у Шевердяева В.А., значимыми являются: /__/. Каждое из указанных обстоятельств могло стать у Шевердяева В.А. решающим фактором в развитии острого нарушения кровообращения в центральной артерии сетчатки левого глаза. В экспертном случае наблюдалась не вполне типичная клиническая картина заболевания, что на фоне имевшегося состояния сосудов сетчатки и зрительного нерва с выраженным дефицитом кровообращения, обусловленным течением гипертонической болезни и осложненного анамнеза у пациента, могло затруднять постановку диагноза послеоперационного осложнения.

Из материалов дела следует, что Шевердяев В.А. отметил неожиданное снижение зрения в ходе операции 26 августа 2014 года, о чем врачу не сообщил (в медицинских документах не зафиксировано). Пациент при этом находился в адекватном состоянии, мог вступать в контакт с оперирующим врачом. 27 августа 2014 года пациентом предъявлялись жалобы на "умеренный туман перед взором" (л.д. 158), что возможно в раннем послеоперационном периоде и только 28 августа 2014 года на "ухудшение зрения левого глаза, появление пятна перед взором левого глаза в центре" (л.д. 158). Эта задержка привела к позднему назначению соответствующего лечения - дегитратационной, противовоспалительной, сосудистой и спазмолитической терапии. Тогда как эффективное восстановление зрения (снятие спазма в центральной артерии сетчатки) возможно лишь в течение первых минут и реже часов с момента развития окклюзии в ЦАС. При нарушении сроков начала лечения развивается /__/ и стойкое снижение зрения. При остро возникшем нарушении кровообращения в центральной артерии сетчатки экстренная медикаментозная терапия (в течение первых 40 минут), как правило, дает возможность улучшить зрение в 21-35% случаев.

Исследовав представленные материалы дела, в том числе заключение экспертов, дав всем доказательствам оценку, соответствующую требованиям ст. 67 ГПК РФ, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии доказательств вины медицинского учреждения в причинении вреда здоровью истца, в связи с чем отказал в удовлетворении заявленного иска.

Доводы апелляционной жалобы направлены на переоценку выводов суда первой инстанции, с которыми судебная коллегия полностью согласна.

С учетом изложенного решение суда, являясь законным и обоснованным, отмене или изменению по доводам жалобы не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 328 ГПК РФ, судебная коллегия -

определила:

решение Северского городского суда Томской области от 09.10.2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу Шевердяева В. А. - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи