Определение СК по гражданским делам Ленинградского областного суда от 20 апреля 2016 г. по делу N 33-2182/2016

Судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда

в составе:

Председательствующего Косарева И.Э.

судей Алексеевой Г.Ю., Свирской О.Д.

с участием прокурора Гавриловой Е.В.

при секретаре Коротких А.Г.

рассмотрела в открытом судебном заседании дело по апелляционной жалобе Графовой С.Н. на решение Тихвинского городского суда Ленинградской области от 30 декабря 2015 года, которым ей отказано в удовлетворении исковых требований к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ленинградской области "Тихвинская межрайонная больница им. А.Ф. Калмыкова" о признании незаконными действий по организации и оказанию медицинской помощи В.П., взыскании компенсации морального вреда.

Заслушав доклад судьи Ленинградского областного суда Свирской О.Д., выслушав объяснения истицы Графовой С.Н. и ее представителя - Графовой А.В., поддержавших доводы апелляционной жалобы, возражения представителя ответчика Правительства Ленинградской области - Вилаевой М.А., полагавшей решение суда подлежащим оставлению без изменения, заключение прокурора Гавриловой Е.В., не усматривающей оснований для отмены постановленного по делу решения, судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда

установила:

27 февраля 2015 года Графова С.Н. обратилась в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ленинградской области "Тихвинская межрайонная больница им. А.Ф. Калмыкова" о признании ненадлежащими действий по организации и оказанию медицинской помощи и взыскании компенсации морального вреда в размере N руб.

В обоснование иска указано, что 21 июля 2013 года умер супруг истицы В.П., ДД.ММ.ГГГГ г.р., находившийся на стационарном лечении в

Тихвинской больнице, куда он самостоятельно обратился за помощью. Его смерть наступила через 23 часа после поступления в стационар. Из акта освидетельствования следует, что причиной смерти В.П. явилась язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острая язва двенадцатиперстной кишки в нисходящем отделе по задней стенке, осложнившаяся рецидивирующим кровотечением, массивной кровопотерей, анемией.

Из заключения акта комиссионного судебного медицинского исследования от 07 мая 2014 года по факту смерти В.П., проведенного на основании направления Тихвинского городско прокурора, куда истица обратилась с заявлением по факту смерти супруга, следует, что при исследовании представленной документации установлено, что имело место неполное обследование больного, в связи с чем не был установлен источник кровотечения. Отсутствие точного диагноза и невыполнение эндоскопической остановки кровотечения связано с отказом больного от ФГДС, которая была показана по жизненным показаниям, и на сегодняшний день является одним из основных методов остановки подобных кровотечений. Перевод на хирургическое отделение также связан с отказом больного от дальнейшего нахождения в реанимационном отделении. Недостаточное обследование и не выявленный источник кровотечения, явились факторами, способствующими наступлению летального (смертельного) исхода.

Истица указывает, что потеряла супруга по вине ответчика, не оказавшего ему надлежащую медицинскую помощь. Смерть супруга причиняет истице безграничное горе, невыносимую боль утраты. Истице тяжело и больно осознавать, что мужу не сохранили жизнь. Его смерть преждевременна, возможность спасти жизнь имелась, данное заболевание успешно лечится в современной медицине. Муж был человеком активным и целеустремленным, с ним они прожили вместе 36 лет. Супруг решал все вопросы (помогал работе советами, у него строительное образование, имеется дача - все было на нем: он построил дом, баню, сделал большую теплицу, накачивал воду, заготавливал дрова, топил баню). После его смерти все это приходится самостоятельно делать самой истице, хотя ей не под силу мужской труд.

Представитель ответчика при рассмотрении дела в суде первой инстанции иск не признал, пояснив, что 20 июля 2013 года В.П. самостоятельно прибыл в приемный покой и был сразу госпитализирован. Данный пациент имел хроническое заболевание: около 20 лет страдал заболеванием ЖКТ с непрерывно рецидивирующими язвой и кровотечениями. При данном заболевании имеются определенные рекомендации: категорически запрещен алкоголь, необходимо соблюдать предписанную врачами диету. Пациент к своему здоровью относился халатно, употреблял алкоголь, диету не соблюдал. На постановку

окончательного диагноза у медицинского учреждения имелось время не менее суток. Пациенту был установлен предварительный диагноз: синдром Мелори-Вейса - это состоявшееся кровотечение. На момент поступления у пациента была стабильная гемодинамика и давление, что характеризует, что катастрофы в организме на момент поступления не имелось. Осмотр прямой кишки, как положено, был проведен, крови обнаружено не было. Так как признаков продолжающегося кровотечения не было, пациента определили в отделение хирургии. После осмотра в приемном покое было назначено лечение, которое было начато сразу же, как пациент поступил в отделение. В дальнейшем состояние пациента ухудшилось, его осмотрел повторно хирург, после чего пациента перевели в отделение реанимации. По записям в истории болезни было отмечено, что пациент был в сознании, отдавал отчет своим поступкам, но вел себя агрессивно, не слушал рекомендации врачей, требовал пить, имел попытки ходить, неоднократно убирал внутривенный катетер, не давал проводить ему лечение, отказался от процедуры ФГДС с целью определения локализации кровотечения. С пациентом беседовал врач-эндоскопист, но он также не смог убедить пациента дать согласие на проведение процедуры ФГДС. Пациент настаивал на том, что проведение такой процедуры является ненужным и бесполезным. Данная процедура ФГДС без согласия пациента проводиться не может. В истории болезни имеется официальный отказ от проведения процедуры ФГДС, подписанный лично пациентом. Так как пациент выражал категорическое нежелание находиться на лечении в реанимации, то в 18-30 час. он был переведен для дальнейшего лечения обратно в хирургическое отделение. В 20-20 час. пациента удалось убедить о необходимости лечения в реанимации, куда он был сразу переведен. Пациенту была катетеризирована центральная вена, продолжена ранее начатая терапия. После 00:30 час. пациент вновь начал высказывать негативное отношение к лечению в реанимации. Клинические данные за продолжающееся кровотечение отсутствовали, лечение было продолжено по прежней схеме. 21.07.2013 в 07:30 час. у пациента внезапно произошла остановка сердечно-сосудистой деятельности, диагностирована клиническая смерть. Несмотря на проводимые мероприятия по восстановлению сердечной деятельности у пациента в течение 40 мин. сердечная деятельность не восстановилась. В 07:43 час. констатирована биологическая смерть больного (через 23 час. после поступления в стационар). На момент нахождения пациента в стационаре показаний для переливания крови не имелось, так как не был установлен и купирова источник кровотечения. Вина медицинского учреждения в смерти больного отсутствует, медицинский персонал выполнил все от себя зависящее для оказания В.П. своевременной и квалифицированной помощи.

Представитель третьего лица Правительства Правительство Ленинградской области, возражая против заявленных требований, указывал на то, что, находясь в стационаре, В.П. добровольно отказался от проведения ФГДС, которая была показана по жизненным показаниям и является одним из основных методов остановки кровотечения. Также В.П. добровольно отказался от дальнейшего нахождения в реанимационном отделении, в связи с чем был переведен в хирургическое отделение. В.П., не заботясь о сохранении своего здоровья, не соблюдал показанный ему режим лечения. Причиной смерти В.П. явилась язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острая язва двенадцатиперстной кишки в нисходящем отделе по задней стенке, что подтверждено патологоатаномическим исследованием в сочетании с клинической картиной. Таким образом, смерть В.П. явилась следствием имеющегося у него заболевания, а не следствием неоказания или оказания ненадлежащей медицинской помощи, назначения неправильного лечения. В.П. была оказана надлежащая медицинская помощь. Обстоятельства, на которые истица ссылается как на обоснование заявленных требований, не подтверждены. Материалы дела не содержат доказательств наличия причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинского учреждения и наступившей смертью пациента.

Представитель третьего лица Комитет по здравоохранению Правительства Ленинградской области исковые требования полагал необоснованными, поддержал позицию ответчика. Кроме того, ссылался на то, что по результатам проверки, проведенной Тихвинской городской прокуратурой по заявлению Графовой С.Н., ненадлежащее оказание медицинской помощи В.П. не выявлено. Тактика и методы лечения ответчиком были выбраны правильно. Отсутствие точного диагноза и невыполнение эндоскопической остановки кровотечения связано с отказам больного от ФГДС, которая была ему показана по жизненным показаниям и на сегодняшний день является одним из основных методов остановки подобных кровотечений. В связи с этим недостаточное обследование и не выявленный источник кровотечения явились факторами, способствующими наступлению летального (смертельного) исхода.

Представитель третьего лица ООО "СМК РЕСО-Мед" объяснений по делу не представил, просил рассмотреть дело в свое отсутствие.

Решением Тихвинского городского суда Ленинградской области от 30 декабря 2015 года Графовой С.Н. в удовлетворении иска отказано.

Полагая постановленное по делу решение незаконным и необоснованным, истица в апелляционной жалобе просит его отменить, принять новое решение об удовлетворении иска, указывая, что при разрешении дела судом неправильно определены обстоятельства, имеющие значение для дела, нарушены нормы материального и процессуального права. В обоснование доводов жалобы истица ссылается на противоречия, содержащиеся в двух экспертных заключениях, проводившихся в рамках настоящего дела. Указывает на то, что судом первой инстанции ей необоснованно было отказано в удовлетворении ходатайства о назначении по

делу дополнительной экспертизы, в связи с чем она была лишена права представить доказательства, подтверждающие обоснованность заявленных требований.

Проверив материалы дела, определив рассмотреть дело в отсутствие неявившегося представителя ответчика, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда не находит оснований, предусмотренных статьей 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации для удовлетворения жалобы и отмены решения, постановленного в соответствии с установленными обстоятельствами и требованиями закона.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно ч.ч. 2, 3 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охран здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании граждане медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинские организациями в объеме и порядке, установленных законодательстве Российской Федерации.

В соответствии со статьей 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Частями 1, 3 статьи 27 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено, что граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

При рассмотрении дела судом установлено, что 20.07.2013 в 08-40 час. В.П. был госпитализирован в хирургическое отделение ГБУЗ "Тихвинская межрайонная больница им. А.Ф. Калмыкова". Поступил в медицинское учреждение самостоятельно. Жалобы на момент осмотра в приемном отделении в 08:00 час. на тошноту, рвоту с примесью крови, считает себя больным в течение нескольких часов. Установлен диагноз: синдром Меллори-Вейса. Назначена инфузионная терапия, гемостатическая, антисекреторная терапия. В 14 ч. 20 мин. осмотрен дежурным хирургом: жалобы на тошноту рвоту "черным", черный стул, обильно. В 14-30 час. переведен в ОРИТ. После осмотра дежурным реаниматологом в 14-30 час.

состояние пациента расценено как тяжелое. Обусловлено острой сосудистой недостаточностью. Сознание ясное. В 15-15 час. пациент отказался от проведения ФГДС, оформив письменный информированный отказ. Пациент неоднократно удалял себе венозный доступ, что также отмечено записью в 17:30 час дежурного реаниматолога в медицинской карте стационарного больного. От дальнейшего лечения в ОРМТ отказался, что подтверждается соответствующим письменным отказом больного.

В связи с категорическим отказом от лечения в ОРИТ пациент в 18-30 час. переведен обратно в хирургическое отделение для дальнейшего обследования и лечения с диагнозом: ОГДК, источник неуточненный. Рекомендации по дальнейшему лечению и обследованию пациента: гемостатическая терапия, антибактериальная, противоязвенная, антибактериальная, инфузионная.

Из медицинской корта стационарного больного также следует, что, учитывая тяжесть состояния пациента, в 20:20 час. совместно с супругой пациента удалось убедить в необходимости лечения в ОАРИТ, куда он повторно был переведен в 20:25 час., где ему было продолжено лечение, и где он дважды осматривался дежурным реаниматологом в 00:30 час. и 04:30 час.

Из протокола сердечно-легочной реанимации от 21.07.2013 следует, что в 07:03 час. при осмотре имеет место состояние клинической смерти. Внутривенно: раствор адреналина 0,1% 1мл, N минут; раствор атропина 0,1% 1 мл, N3. Дефибрилляция N 3. Регулярная сердечная деятельность не восстановилась через 40 минут. В 07 ч. 43 мин. реанимационные мероприятия прекращены по причине их неэффективности - констатирована биологическая смерть больного. Клинический диагноз: Основной: Профузное желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии. Осложнения: Постгеморрагический шок. СПОН".

В карте патологоанатомического исследования от 22.07.2013 N 247 указано: Заключительный клинический диагноз: простой. Основное заболевание Профузное желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии. Дата установления 20.07.2013. Паталогоанатомический диагноз: фонов.: Острая язва 12-перстной кишки в нисходящем отделе по задней стенке диаметром 1,0 см., осложнившаяся рецидивирующим кишечным кровотечением: кровь в нижних отделах тонкой кишки и на всем протяжении толстой кишки в комбинации с эрозиями пищевода и пилорического отдела желудка до 0.3-0,5 см. Осложнения, выявленные клинически: Острая постгеморрагическая анемия, постгеморрагический шок, синдром полиорганной недостаточности. Дата установления 20.07.2013. Осложнения, выявленные поталогоанатомически: хроническая алкогольная интоксикация, умеренно выраженная крупнокапельная жировая дистрофия печени, алкогольная кардиомиодистрофия, острый алкогольный гастрит, острая постгемморагическая анемия, малокровие органов, умеренный альвеолярный отек легких, острая печеночная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких вне обострения, пневмосклероз, эмфизема. Причина смерти клинически: Острая постгеморрагическая анемия, постгеморрагический шок.

При рассмотрении дела судом первой инстанции для проверки доводов истицы о ненадлежащем оказании медицинской помощи ее супругу В.П. по ходатайству сторон назначена комплексная комиссионная судебно- медицинская экспертиза, которая проведена экспертами ФГБВОУ ВПО " В". Из заключения экспертов от 30.09.2015 N следует, что:

причиной смерти В.П. явилось острое желудочно-кишечное кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки;возможность диагностировать нарушение состояния здоровья (заболевание) пациента В.П. у медицинского персонала Учреждения имелась. Для всех больных, поступивших в хирургический стационар с диагнозом "желудочно-кишечное кровотечение" или обоснованным подозрением на этот диагноз обязательным диагностическим мероприятием, определяющим лечебную тактику, является фиброэзофагогастродуоденоскопия. Данное исследование позволило бы определить источник кровотечения, выполнить эндоскопический гемостаз при продолжающемся кровотечении, либо, при неэффективности - определить показания для срочного оперативного вмешательства.

применение своевременной эндоскопической или хирургически остановки кровотечения не гарантировало от возможных рецидива кровотечения и смертельного исхода в связи с выраженными изменениями в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Таким образом, как указывают эксперты, основания для утверждения о том, что выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии должно было привести к безусловном достижению положительного эффекта от лечения, отсутствуют;

перевод пациента в отделение анестезиологии, реанимации интенсивной терапии был осуществлен своевременно, Фиброэзофагогастродуоденоскопия пациенту назначена несовевренно только лишь в 14:30 час. 20.07.2013 после ухудшения его состояния, появления обильного жидкого стула черного цвета (мелены). Показания ФГДС были и при первичном осмотре дежурным хирургом в приемном отделении, зарегистрировавшего жалобы на рвоту с примесью крови установившего диагноз "Синдром Меллори-Вейсса. Состояние ЖКК";

объем и качественный состав интенсивной терапии, назначенной врачом анестезиологом-реаниматологом, был адекватен тяжести состояния пациента и эффективен на фоне продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения. В указанные периоды времени 20-21 июля 2013 года необходимость выполнения фиброэзофагогастродуоденоскопии сохранялась, однако в представленной медицинской карте стационарного больного имеется информированный отказ В.П. от выполнения ФЭГДС. В

соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент вправе отказаться от медицинского вмешательства. Сознание В.П. на всем протяжении нахождения в стационаре было ясным, в месте, времени и собственной личности пациент был ориентирован верно;

хроническая алкогольная интоксикация и прием большого количества алкоголя накануне при хронических поражениях желудочно-кишечного тракта могли способствовать рецидивированию кровотечения и массивной кровопотере, приведших к смерти В.П.;

применяемые для лечения В.П. лекарственные препараты вызвать жажду не могли. Прием 500 мл алкоголя накануне и сам факт острой кровопотери могли у пациента вызвать жажду;

недостаточное обследование и не выявленный источник кровотечения явились факторами, способствующими наступлению летального (смертельного) исхода. Невыполнение диагностического алгоритма в полном объеме, в частности - фиброэзофагогастродуоденоскопии, В.П. явилось причиной несвоевременной диагностики кровотечения из острой язвы двенадцатиперстной кишки, приведшего к летальному исходу. Однако в представленной медицинской карте стационарного больного имеется информированный отказ В.П. от выполнения ФЭГДС. Наличие явных клинических признаков продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения с прогрессивным ухудшением состояния (продолжающаяся рвота неизмененной кровью, стул с кровью, снижение артериального давления, нарастание тахикардии), предполагавших выполнение экстренного оперативного вмешательства, в дневниковых записях дежурных врачей с 20:20 час. 20.07.2013 до 04:30час. 21.07.2013 не отмечено.

Из объяснений экспертов, данных в порядке статьи 85 ГПК РФ на вопросы участников процесса по разъяснению проведенного исследования, следует, что обнаруженные при вскрытии трупа В.П. "выраженные изменения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишке, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, умеренный альвеолярный отек легких, постгеморрагическая анемия" не могли развиться вследствие "серьезных нарушений свертываемости крови пациента. В представленных комиссии экспертов медицинских документах на имя В.П. данных о наличии у него нарушений, связанных с заболеваниями системы свертывания крови, не имелось. Противопоказаний к применению аминокапроновой кислоты, этамзилата у В.П. при назначении данных препаратов не имелось. В медицинской карте стационарного больного имеются сведения о том, что В.П. была выполнена коагулограмма - исследование, которое показывает, насколько хорошо или плохо происходит свертывание крови человека. Показатели данного исследования от 20.07.2013 в пределах нормы. Показаний для внутривенного введения В.П. донорской свежезамороженной плазмы и донорской одногруппной эритроцитарной массы на момент пребывания в стационаре не было. Кроме того, в первую очередь, необходимо было ликвидировать причину, вызвавшую кровопотерю, а не восстанавливать уровень гемоглобина при помощи трансфузий. Объем и качественный состав интенсивной терапии, назначенной врачом реаниматологом-анестезиологом, был адекватен тяжести состояния пациента и эффективен на фоне продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения. Лечение пациента должно было осуществляться в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с динамическим наблюдением врача хирурга. Противопоказаний для внутривенного введения В.П. препаратов аминокапроновой кислоты, этамзилата, гелофузина на момент пребывания в стационаре не имелось. Из представленных медицинских документов известно, что при жизни В.П. обследовался и лечился по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки с 1984 года. В 1986 году оперирован "на пищеводе". Неоднократно находился стационарном лечении с диагнозом: "Желудочно-кишечное кровотечение". При вскрытии трупа В.П. имелись признаки хронической алкогольной интоксикации с поражениями печени, сердца, пищевода, желудка. Наличие фоновых заболеваний и прием большого количества алкоголя накануне при хронических поражениях желудочно-кишечного тракта способствовали рецидивированию кровотечения и массивной кровопотере, приведших к смерти В.П.

Разрешая исковые требования и принимая решение об отказе в удовлетворении иска, суд первой инстанции, верно определив обстоятельства, имеющие значение для дела, и дав надлежащую оценку представленным по делу доказательствам в их совокупности по правилам статьи 67 ГПК РФ, пришел к правильному выводу о том, что за время нахождения В.П. в стационаре ему был оказан полный и качественный состав интенсивной терапии, однако, определить источник продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения медикам не удалось из-за добровольного информированного отказа В.П. от проведения обязательного диагностического мероприятия, определяющего дальнейшую лечебную тактику, - фиброэзофагогастродуоденоскопии. Кроме того, как указали эксперты, применение своевременной эндоскопической или хирургической остановки кровотечения не гарантировало от возможного рецидива кровотечения и смертельного исхода в связи с выраженными изменениями стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Исходя из того, что смерть В.П., наступившая на 23 часу пребывания в стационаре по причине острой постгеморрагической анемии, не находится в причинно- следственной связи с оказанной ему медицинской помощью, которая, как установлено при рассмотрении дела, была выполнена пациенту в полном и качественном объеме, при этом оснований, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны

граждан в Российской Федерации", для вмешательства без согласия пациента - проведения ему процедуры фиброэзофагогастродуоденоскопии у медиков не имелось, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что доводы истицы о том, что смерть ее супруга произошла в результате неправильного оказания ему медицинской помощи, опровергаются представленными по делу доказательствами. Поскольку доказательств, свидетельствующих о том, что смерть В.П. наступила в связи с ненадлежащим оказанием ему медицинской помощи, судом при рассмотрении дела установлено не было, судом первой инстанции принято решение об отказе в удовлетворении иска в связи с его необоснованностью.

Судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции, поскольку они соответствуют установленным обстоятельствам и основаны на правильном применении норм материального права.

Заключение комиссии экспертов от 30.09.2015 N оценено судом по правилам части третьей статьи 86 ГПК РФ в совокупности с другими доказательствами, в том числе с имеющимися в материалах дела письменными информированными отказами В.П. от 20.07.2013 от прохождения лечения в отделении реанимации, а также от проведения процедуры ФГДС, при том, что ему были разъяснены последствия такого отказа, такие как ухудшение тяжести заболевания и в конечном итоге - смерть; показаниями допрошенных по делу свидетелей К.Н., В.П., А.Н., А.Г., М.Ю., О.В., С.Б., оказывавших пациенту медицинскую помощь и подтвердивших, что данный пациент не соблюдал предписанный ему строгий постельный режим и запрет питья, в связи с чем требовал перевода его из реанимации обратно в отделение хирургии, категорически отказывался от проведения процедуры ФГДС, неоднократно вырывал установленную ему капельницу.

При таких обстоятельствах, решение суда первой инстанции следует признать законным и обоснованным.

Доводы апелляционной жалобы о том, что в соответствии с пунктом 1 части 9 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ф3 "Об основах охраны граждан в Российской Федерации" В.П. должна была быть выполнена процедура ФГДС без его согласия, поскольку такое медицинское вмешательство ему было необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни, судебная коллегия находит необоснованным, поскольку в соответствии с указанной правовой нормой такое вмешательство допускается, если состояние человека не позволяет выразить свою волю. В данном случае, как установлено в ходе судебного разбирательства, сознание В.П. на всем протяжении нахождения в стационаре было ясным, в месте, времени и собственной личности пациент был ориентирован верно; при даче информированного отказа от медицинского вмешательства в виде проведения процедуры ФЭГДС пациент был в сознании и адекватен, мотивировал свой отказ тем, что ранее проходил данную процедуру и в настоящее время считает ее бесполезной, не имеет смысла в ее проведении. Медперсонал больницы пытался убедить пациента в необходимости проведения такой процедуры, ему были разъяснены последствия такого отказа в виде ухудшения тяжести заболевания и смерти. Исходя из того, что при дачи информированного отказа от медицинского вмешательства В.П. находился в состоянии, позволяющим выразить свою волю, оснований для проведения ему процедуры ФГДС без его согласия у ответчика не имелось.

Доводы истицы о том, что выводы экспертов, изложенные в Акте комиссионного судебно-медицинского исследования ГКУЗ JIO " Б" от 07.05.2014 N и в Заключении комиссии экспертов ФГБВОУ ВПО " В" от 30.09.2015 N, противоречат друг другу, в связи с чем необходимо было провести повторную экспертизу, в чем истце судом первой инстанции неправомерно было отказано, судебная коллегия также находит необоснованными.

Оба экспертных заключения, на которые ссылается истица, содержат идентичные выводы о том, что тактика и методы лечения были выбраны пациенту правильно. Были назначены необходимые группы препаратов, инфузионная терапия. При возникновении рецидива кровотечения в 14 час. 20 мин. больному была назначена ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) для выявления источника кровотечения и остановки кровотечения, от которой больной отказался. Причиной смерти В.П. явилась язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острая язва двенадцатиперстной кишки в нисходящем отделе по задней стенке, осложнившаяся рецидивирующим кишечным кровотечением, массивной кровопотерей, анемией. Данные выводы подтверждаются установленными при патологоанатомическом исследовании изменениями в сочетании с клинической картиной. Смерть В.П. явилась следствием имеющегося у него заболевания; неэффективность консервативной терапии обусловлена выраженными изменениями в стенке желудка и 12-п. кишки. Отсутствие точного диагноза и невыполнение эндоскопической остановки кровотечения связано с отказом больного от ФГДС, которая была показана по жизненным показаниям и на сегодняшний день является одним из основных методов остановки подобных кровотечений. Недостаточное обследование и не выявленный источник кровотечения, что явилось следствием отказа пациента от процедуры ФЭГДС, явились факторами, способствующими наступлению летального (смертельного) исхода. Применение своевременной эндоскопической и хирургической остановки кровотечения не гарантировало от возможных рецидивов кровотечения и смертельного исхода в связи с выраженными изменениями в стенке желудка и 12-п. кишки, вызванными хронической, наиболее вероятно алкогольной,

интоксикацией. В отделении ОРИТ состояние больного было расценено правильно как тяжелое. Назначена инфузионная терапия, гемостатическая, антисекреторная терапия, необходимые лабораторные исследования.

Судебная коллегия находит, что выводы экспертов, изложенные в Акте комиссионного судебно-медицинского исследования ГКУЗ JIO " Б" от 07.05.2014 N, о том, что к лечению, необходимо было добавить внутривенное введение донорской свежезамороженной плазмы с целью усиления гемостатической (кровоостанавливающей) терапии и переливание донорской одногруппной эритроцитарной массы с целью восполнения кровопотери, не противоречат Заключению комиссии экспертов ФГБВОУ ВПО " В" от 30.09.2015 N, которое, не исключая применение указанной процедуры при данном клиническом диагнозе ввиде внутривенного введения пациенту донорской свежезамороженной плазмы и донорской одногрупной эритроцитарной массы, пришло к выводу о том, что в данном конкретном случае пациенту Графову В.П. в первую очередь необходимо было ликвидировать причину, вызвавшую кровопотерю, а не восстанавливать уровень гемоглабина при помощи трансфузий.

Исходя из того, что оба заключения экспертов не содержат противоречий, у суда первой инстанции отсутствовали основания для назначения по делу повторной экспертизы по правилам, предусмотренным частью второй статьи 87 ГПК РФ.

По этим же основаниям судебной коллегией отказано истице в удовлетворении ходатайства о проведении по делу повторной экспертизы при апелляционном рассмотрении дела.

Довод апелляционной жалобы о том, что судом неверно определены обстоятельства, имеющие значение для дела, судебная коллегия находит необоснованным. Разрешая спор, суд первой инстанции верно установилимеющие значение для дела обстоятельства, в соответствии с требованиями статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации дал надлежащую оценку всем представленным по делу доказательствам, оснований для несогласия с которой у судебной коллегии не имеется, и постановилрешение, отвечающее нормам материального права при соблюдении требований гражданского процессуального законодательства.

Иные, приведенные в жалобе доводы не опровергают выводов суда, были предметом исследования и оценки судом первой инстанции, необоснованность их отражена в судебном решении с изложением соответствующих мотивов, доводы апелляционной жалобы не содержат обстоятельств, нуждающихся в дополнительной проверке, нарушений норм процессуального законодательства, влекущих отмену решения, по делу не установлено.

Указания истца о несогласии с выводами суда на оценку законности состоявшегося судебного постановления не влияют, отмену судебного акта не влекут.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 327, 327.1, 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда

определила:

решение Тихвинского городского суда Ленинградской области от 30 декабря 2015 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Графовой С.Н. - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи:

Судья В.А.