Апелляционное определение СК по гражданским делам Верховного Суда Республики Саха (Якутия) от 27 июля 2016 г. по делу N 33-4011/2016

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Саха (Якутия) в составе председательствующего Оконешниковой М.М., судей Скакун А.И., Данилова А.Р.,

при секретаре Архиповой Ю.А.,

с участием прокурора Минеевой Э.В.,

рассмотрела в открытом судебном заседании дело по апелляционным жалобам истцов Базаровых, представителя Государственного бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия) (далее - ГБУ РС(Я) "Якутская городская клиническая больница" Стручкова И.В., представителя Государственного автономного учреждения Республики Саха (Якутия) (далее - ГАУ РС(Я) "Якутская городская больница N3" Верховцевой М.П. на решение Якутского городского суда Республики Саха (Якутия) от 30 мая 2016 года, которым по иску Базаровой Г.И., Базарова Н.Б. в интересах несовершеннолетнего В. к ГБУ РС(Я) "Якутская городская клиническая больница", ГАУ РС(Я) "Якутская городская больница N3" о возмещении вреда, причиненного здоровью ребенка,

ПОСТАНОВЛЕНО:

Взыскать солидарно с ГБУ РС(Я) "Якутская городская клиническая больница", ГАУ РС(Я) "Якутская городская больница N3" в пользу Базаровой Г.И., Базарова Н.Б. в интересах несовершеннолетнего В. в равных долях компенсацию морального вреда в размере 350 000 рублей, расходы на приобретение медикаментов и лекарственных средств в размере 291 125,7 рублей, штраф в размере 100 000 руб., расходы на оплату экспертиз в размере 109 075 руб., расходы на оплату услуг представителя в размере 25 000 руб. В остальной части иска отказать.

Заслушав доклад судьи Данилова А.Р., заключение прокурора, полагавшего решение суда подлежащим оставлению без изменения, пояснения истца Базарова Н.Б., представителей истцов Гаврильевой З.Н., Местниковой Т.И., представителя ГАУ "Якутской городской больнице N3" Верховцевой М.П., представителя ГБУ РС(Я) "Якутской клинической больницы" Стручкова И.В., представителя АО "ГСМК" Сахамедстрах" Абдрахманова Э.А., изучив материалы дела, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Базарова Г.И., Базаров Н.Б. в интересах сына - несовершеннолетнего В., _______ года рождения, обратились в суд с иском к ГБУ РС(Я) "Якутская городская клиническая больница", ГАУ РС(Я) "Якутская городская больница N3", указывая на то, что в результате нарушений, допущенных врачами обоих названных медицинских учреждений при оказании медицинской помощи, выразившихся в ненадлежащем выполнении необходимых диагностических и медицинских мероприятий ребенок стал инвалидом с диагнозами: ********.

Истцы поставили вопрос о взыскании с ответчиков 11 011 380,70 руб., в том числе: компенсацию морального вреда в размере 10 млн. руб., расходы на вынужденный посторонний уход (услуги сиделки) за больным ребенком в размере 581 180 руб., расходы на приобретение медикаментов в размере 291 125,7 руб., расходы на оплату судебно- медицинской экспертизы в размере 109 075 руб., расходы на оплату услуг представителя в размере 30 000 руб.

Представитель Якутской городской клинической больницы Стручков И.В. с исковыми требованиями не согласился, пояснил, что ответчик не отрицает ошибки, допущенные медицинскими работниками. Однако в возникновении у В., _______ года рождения, заболеваний по диагнозам на которые указывают истцы, вина работников учреждения отсутствует.

Представители Якутской городской больницы N3 Баишева Л.И. и Верховцева М.П. требования истцов не признали, пояснив, что работниками учреждения роженица Базарова Г.И. до родов была доведена нормально. К неблагоприятному исходу в диагнозе ребенка привели тактические ошибки в период родовой деятельности работников ГБУ РС(Я) "Якутская городская клиническая больница".

Представитель Министерства здравоохранения РС(Я) Карпов И.Н. не отрицает нарушения медицинского законодательства со стороны медицинских учреждений и причиненный вред здоровью ребенка, но просил суд учесть, что ответчики являются государственными бюджетными учреждениями.

Привлеченные к делу в качестве третьих лиц ОАО ГСМК "Сахамедстрах" и ТО Росздравнадзора по РС(Я), будучи надлежаще извещенными о дате, времени и месте судебного заседания, представителей для участия в суд не направили, дело рассмотрено без их участия на основании статьи 167 Гражданского процессуального кодекса РФ (далее - ГПК РФ).

Суд, заслушав доводы и пояснения участвующих в деле лиц, помощника прокурора города Якутска Шадрина В.А., полагавшего иск обоснованным и подлежащим удовлетворению в пределах 500 000 руб., постановилуказанное выше решение.

В апелляционной жалобе истцы просят решение суда изменить, увеличив размер компенсации морального вреда и взыскать расходы на вынужденный постоянный посторонний уход за ребенком в сумме 581 180 рублей, мотивируя тем, что взысканный размер компенсации морального вреда не отвечает принципам законности, обоснованности и справедливости судебного решения. Нуждаемость ребенка в постоянном уходе подтверждается письмом ГАУ РС(Я) "Якутской городской больницы N3", в данное время уход за ребенком осуществляется сиделкой с медицинским образованием ИП А. Постоянный посторонний уход за тяжело больным предусмотрен по индивидуальной программе реабилитации ребенка-инвалида.

В апелляционной жалобе представитель Верховцева М.П. просит пересмотреть решение суда и отказать в удовлетворении исковых требований к Якутской городской больнице N 3 за отсутствием доказательств факта причинения вреда истцам со стороны работников названной больницы.

В апелляционной жалобе представитель Якутской городской клинической больницы Стручков И.В.просит пересмотреть решение суда и отказать в иске, мотивируя тем, что вред здоровью ребенка наступил по причине асфиксии, возникшей вследствие обвития аномально короткой пуповины вокруг шеи плода и ее натяжения во время родов. Указанная патология УЗИ исследованием не обнаруживается, то есть определить истинную длину пуповины не представлялось возможным. Вины работников в причинении вреда здоровью н/л В. не имеется.

В силу части 1 статьи 327.1 ГПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.

Изучив материалы дела, выслушав участников процесса и обсудив доводы жалоб, возражений, судебная коллегия не находит оснований для отмены решения суда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных должностных) обязанностей.

Согласно пункту 3 статьи 3 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В силу пункта 9 части 5 статьи 19 указанного Федерального закона пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи, а статьей 98 установлено, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, Базарова Г.И. встала на учет по беременности в женской консультации 12 апреля 2013 года в сроки 7-8 недель. После взятия на учет пациентке было назначено и проведено полное общеклиническое обследование, консультации специалистов, неоднократно ультразвуковые скрининговые исследования плода и плаценты (15 мая, 27 июля, 02 октября 2013 года) и допплерометрия сосудов плода и матки (21 августа 2013 года). Беременность у Базаровой Г.И. протекала на фоне: ********. Также у Базаровой Г.И. имелись патологические состояния, связанные с беременностью (осложнения беременности): ранний токсикоз; угроза прерывания беременности (в сроке 14-15 недель, 27-28 недель); фетоплацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока IA ст. по данным ультразвукового исследования от 27 июля 2013 года). При наблюдении в женской консультации на основании измерений размеров таза Базаровой Г.И. выставлен диагноз: общеравномерносуженный таз 1 степени.

За время ведения беременности в соответствии с выявленными заболеваниями и осложнениями беременности курсами проводилась профилактика фетоплацентарной недостаточности, витаминотерапия, лечение ********.

21 ноября 2013 года в 01 час 15 минут Базарова Г.И. поступила в родильное отделение ЯГКБ. После специального акушерского обследования врачом акушером-гинекологом выбрано консервативное ведение родов (через естественные родовые пути) с функциональной оценкой таза.

Ребенок Базаровой Г.И. родился 21 ноября 2013 г. в 19 часов 40 минут с тугим однократным обвитием пуповины вокруг шеи. Первым осмотром ребенка в родильном зале в 19 часов 40 минут установлено: самостоятельное дыхание отсутствует; сердцебиение менее 100 в минуту; разлитой цианоз. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте составляла 2 балла, на 5 минуте 4 балла и на 10 минуте - 4 балла при нахождении ребенка на искусственной вентиляции легких.

В отделении новорожденных ЯГКБ установлен диагноз: ********. При инструментальном обследовании были выявлены ********. 04 декабря 2013 года ребенок В. переведен в отделение патологии новорожденных РБ N 1 ПЦ НЦМ.

Согласно заключению комиссии экспертов ФБУ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" М3 РС(Я) N ... от 20 октября 2015 года на основании проведенных исследований, в соответствии поставленных вопросов, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводам о том, что обследование беременной в женской консультации проведено в полном объеме, в соответствие приказу М3 РФ N 572н от 12 ноября 2012 года "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"", назначенное лечение было показанным.

Причиной острой внутриутробной гипоксии плода в конце второго (потужного) периода родов Базаровой Г.И. явилась аномалия развития - короткая пуповина (длиной 40 см.) с дополнительным укорочением вследствие однократного тугого обвития вокруг шеи плода.

Экспертная комиссия посчитала, что при ведении родов у Базаровой Г.И. в родильном отделении ЯГКБ имелись следующие недостатки: назначение лекарственного препарата " ********" при поступлении было необоснованным, но не противопоказанным; не проведена непрерывная кардиотокография плода в родах. Данные недостатки не оказали какого-либо влияния на наступление неблагоприятного исхода - острой внутриутробной гипоксии плода у Базаровой Г.И. В сложившейся акушерской ситуации, тактика и ведение родов у Базаровой Г.И. через естественные родовые пути в родильном отделении ЯГКБ были правильными.

Указанные недостатки не оказали какого-либо влияния на наступление неблагоприятного исхода - развития острой внутриутробной гипоксии плода у Базаровой Г.И. Неблагоприятный исход (острая внутриутробная гипоксия плода) обусловлен наличием аномалии развития - короткой пуповины длиной 40 см, с дополнительным укорочением вследствие однократного тугого обвития вокруг шеи плода.

Острая внутриутробная гипоксия плода, вызванная аномалией развития (короткая пуповина), не рассматривается как причинение вреда здоровью (п. 24 "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", утвержденных приказом Минздравсоцразвития России N 194н от 24 апреля 2008 года). Реанимационные мероприятия ребенку оказаны своевременно. Объем и этапность оказания реанимационных мероприятий соответствует тяжести состояния ребенка.

Таким образом, первичная и реанимационная помощь новорожденному проводилась правильно и своевременно.

04 декабря 2013 года ребенок В. переведен в отделение патологии новорожденных РБ N 1 ПЦ НЦМ. В условиях специализированного отделения проводились лечебные мероприятия, направленные на лечение последствий поражений центральной нервной системы. В настоящее время ребенок является инвалидом без перспективы излечения или облегчения состояния.

Определением суда от 18 ноября 2015 года по делу назначена повторная комиссионная судебно-медицинскую экспертиза в отношении В., _______ года рождения. Проведение экспертизы поручено экспертам Автономной некоммерческой организации "Научно-практический центр исследований и экспертиз" (АНО "НПЦИЭ").

Согласно заключению комиссии экспертов АНО "НПЦИЭ" N ... от 26 июня 2016 года, на основании проведенных исследований, в соответствии поставленных вопросов, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к следующим выводам. При поступлении Базаровой Г.И. в родильный дом абсолютных показаний для планового кесарева сечения не было. Однако тактика ведения родов при развившейся слабости родовых сил у первородящей с высоким риском по перинатальному повреждению не была пересмотрена. Необходимо и возможно было изменить тактику ведения (завершения) родов на оперативную в период прогрессирования гипоксии до начала потужного периода родов (в период с 15 часов 45 минут до 19 часов). Не проведено экстренное оперативное родоразрешение в интересах плода у первородящей с высоким перинатальным риском при сочетанных показаниях: анатомически узкий таз, гипоксия плода, первичная слабость схваток с относительными противопоказаниями для родостимуляции окистоцином (гипоксия), петля пуповины в области шеи.

При своевременном оперативном родоразрешении имелась вероятность предотвратить неблагоприятный исход для плода.

Обследование беременной в женской консультации проведено не в полном объеме, отсутствовало обязательное проведение КТГ плода с 32 недель при выявленных нарушениях маточно-плацентарного кровотока (в соответствие с Порядком и Стандартами медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология) и коррекция терапии нарушений маточно-плацентарного кровотока и профилактики внутриутробной гипоксии плода в соответствии с данными КТГ в этот период.

При ведении родов имели место диагностические, тактические ошибки. Прежде всего, это касается недооценки состояния плода вследствие отсутствия данных КТГ после 32 недель. Не проводилась кардиотокография (КТГ) в период, когда по дневникам имела место гипоксия до 120 ударов в минуту, тем более с учетом отошедших в 10 часов мутных околоплодных вод, свидетельствующих о хронической внутриутробной гипоксии плода. Не проведена консультация, не созван консилиум (совместный осмотр) по изменению тактики ведения при развитии аномалии родовой деятельности. Не проведена кардиотокография (КТГ) плода собственно в родах, в т.ч. при родостимуляции окситоцином. Не проведено экстренное оперативное родоразрешение в интересах плода при сочетанных показаниях: развитие острой острой гипоксии плода на фоне анатомически узкого таза, хронической фетоплацентарной недостаточности, первичной слабости схваток с относительными противопоказаниями для родостимуляции окистоцином (гипоксия), петля пуповины в области шеи. В родах назначен ********, что при слабости родовых сил (латентная фаза родов) было противопоказано. Длину пуповины достоверно определить во время беременности практически невозможно, можно только заподозрить обвитие пуповины вокруг шеи по данным УЗИ.

Между наступившим неблагоприятным исходом и допущенными ошибками при оказании медицинской помощи ГБУ РС(Я) "Якутская городская клиническая больница" в дородовый период и при родах имеется причинно-следственная связь, заключающаяся в недооценке состояния плода (хроническая гипоксия, развитие острой гипоксии в родах до потужного периода), что привело к выбору нецелесообразной тактики ведения родов (через естественные родовые пути).

Неблагоприятный исход для новорожденного в виде перинатальной травмы центральной нервной системы родов обусловлен следующей совокупностью факторов: хроническая фетоплацентарная недостаточность (хроническая гипоксия плода), осложнившаяся развитием острой гипоксии плода в родах в связи с наличием однократного тугого обвития шеи плода короткой пуповиной. Указанные выше недостатки медицинской помощи Базаровой Г.И. способствовали ухудшению состояния плода и прогноза, однако, согласно п. 24. "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", утвержденных приказом Минздравсоцразвития России N 194н от 24 апреля 2008 года, ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

В своих возражениях на иск представители ответчиков не отрицают наличие нарушений при обследовании беременной в женской консультации и наличие диагностических и тактических ошибок при ведении родов, однако ссылаются на то, что в возникновении у В., _______ года рождения, заболеваний и их течения отсутствует вина данных медицинских учреждений и ссылаются на выводы заключения экспертов ФБУ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" М3 РС(Я) N ... от 20 октября 2015 года.

Из ответа Министерства здравоохранения РС(Я) N ... от 17 февраля 2014 года следует, что по обращению Г. (бабушки ребенка) на официальный сайт Министерства здравоохранения РФ по вопросу организации медицинской помощи Базаровой Г.И. в акушерском отделении ГБУ PC (Я) "Якутская городская клиническая больница" проведено служебное расследование.

По результатам служебного расследования установлено, что в период родов не соблюден Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", утвержденного Приказом Минздрава Российской Федерации от 01 ноября 2012 г. N 572н (Приложение 5), при наличии нарушения родовой деятельности (первичная слабость родовых сил) во втором периоде родов не проводилось КТГ-исследование. Не соблюден Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 февраля 2007 года N 110, в части назначения лекарственных препаратов новорожденному допущена пролипрагмазия, нет выписки решения ВКК по назначению более 5 препаратов.

По результатам расследования Министерство здравоохранения РС(Я) констатировало, что будут применены организационные и административные меры взыскания.

Из экспертного заключения ОАО "ГСМК "Сахамедстрах" (протокола оценки качества медицинской помощи)" N ... от 28 марта 2014 года видно, что при ведении родов имели место диагностические, тактические и лечебные ошибки в ГБУ РС(Я) "ЯКГБ".

В Акте внеплановой документарной проверки N ... от 24 января 2014 года Территориальным органом Росздравнадзора по Республике Саха (Якутия) по обращению И. на некачественное оказание медицинской помощи Базаровой Г.И., повлекшей причинение вреда здоровью ее ребенка, приведен вывод о том, что в ГБУ РС(Я) "Якутская городская клиническая больница" нарушено право на доступную и качественную медицинскую помощь Базаровой Г.И. _______ г.р., повлекшей вред здоровью ребенка.

В ходе проведенной проверки выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов).

Оценив в совокупности представленные доказательства, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что в действиях работников ответчиков по оказанию медицинской помощи Базаровой Г.И. при рождении ее ребенка В., _______ года рождения, медицинская помощь оказана не надлежащего качества. Между действиями работников указанных учреждений и наступившими последствиями имеется причинно-следственная связь, заключающаяся в недооценке состояния плода (хроническая гипоксия, развитие острой гипоксии в родах до потужного периода), что привело к выбору нецелесообразной тактики ведения родов (через естественные родовые пути).

Доводы апелляционной жалобы истцов о незаконном отказе в удовлетворении исковых требований о взыскании расходов на вынужденный посторонний уход (услуги сиделки) за больным ребенком в размере 581 180 руб. не состоятельны, поскольку в представленных медицинских документах, не указано на нуждаемость В. в постороннем уходе.

При этом Базаровой Г.И. приказом N ... от 04 августа 2014 года предоставлен отпуск по уходу за ребенком до достижения им 3 лет с сохранением места работы.

Из представленных договоров оказания услуг не следует, что лица, осуществлявшие услуги по постороннему уходу обладают медицинским образованием.

Таким образом, правовых оснований для удовлетворения требований истцов о взыскании с ответчиков расходов на вынужденный посторонний уход в размере 581 180 руб. не имеется.

Вместе с тем, исковые требования в части взыскания с ответчиков расходов в размере на приобретение медикаментов в размере 291 125,7 руб. подлежат удовлетворению, поскольку назначение приобретенных истцами лекарственных и медицинских средств материалами дела подтверждается, стороной ответчиков данные расходы не оспаривались.

Доводы истцов о том, что взысканный размер компенсации морального вреда не отвечает принципам законности, обоснованности и справедливости судебного решения не могут служить основанием для отмены вынесенного судебного акта, поскольку при определении размеров компенсации морального вреда судом приняты во внимание характер причиненных потерпевшим физических и нравственных страданий, степень вины причинителя вреда и иные заслуживающие внимания обстоятельства.

Доводы апелляционных жалоб представителя Якутской городской больнице N 3 Верховцевой М.П. и представителя Якутской городской клинической больницы Стручкова И.В. об отсутствии доказательства причинения вреда истцам по вине их работников не состоятельны, поскольку причинение вреда здоровью В. по вине работников указанных учреждений материалами дела доказано.

С учетом изложенного, апелляционная жалоба не содержат правовых оснований, способных повлечь отмену или изменение постановленного судебного акта и предусмотренных статьей 330 ГПК РФ.

При таких обстоятельствах, судебная коллегия полагает, что выводы суда основаны на всестороннем и полном исследовании доказательств по делу, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права, которые могли бы явиться основанием для отмены обжалуемого судебного акта, апелляционной инстанцией не установлено.

Руководствуясь ст. ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Якутского городского суда Республики Саха (Якутия) от 30 мая 2016 года по данному делу оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Определение суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий Оконешникова М.М.

Судьи Скакун А.И.

Данилов А.Р.