Апелляционное определение СК по гражданским делам Тюменского областного суда от 15 августа 2016 г. по делу N 33-5084/2016

Судебная коллегия по гражданским делам Тюменского областного суда в составе:

председательствующего

Киселёвой Л.В.

судейс участием прокурорапри секретаре

Петровой Т.Г., Пятанова А.Н.Кабановой А.А.Грибановой Ю.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе ответчика СПАО "Ингосстрах" в лице представителя по доверенности Алексеевой Н.С. на решение Калининского районного суда города Тюмени от 18 апреля 2016 года, которым постановлено:

"Исковые требования Григорьевой Е.А. удовлетворить частично.

Взыскать со Страхового публичного акционерного общества "Ингосстрах" в пользу Григорьевой Е.А. страховое возмещение в размере " ... " руб., расходы на оплату услуг представителя в размере " ... " руб., компенсацию морального вреда в размере " ... " руб.

В остальной части иска отказать.

Взыскать со Страхового публичного акционерного общества "Ингосстрах" государственную пошлину в размере " ... " руб. в бюджет муниципального образования г. Тюмени.

Взыскать со Страхового публичного акционерного общества "Ингосстрах" в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области "Областное бюро судебно-медицинской экспертизы" расходы за проведение экспертизы в размере " ... " руб.".

Заслушав доклад судьи Тюменского областного суда Киселёвой Л.В., заключение прокурора, полагавшего решение суда отменить и в иске отказать, судебная коллегия

установила:

Истец Григорьева Е.А. обратилась в суд с иском к ответчику Страховому публичному акционерному обществу "Ингосстрах" о взыскании страхового возмещения в размере " ... " руб., компенсации морального вреда - " ... " руб., штрафа, расходов по оформлению нотариальной доверенности в размере " ... " руб.

Исковые требования мотивированы тем, что Григорьева Е.А. является застрахованным лицом по полису страхования медицинских расходов при выезде за границу. Полис выдан ответчиком 16.08.2012 г., период страхования определен с 09.09.2012 года по 26.09.2012 года. По условиям договора страхования объектом страхования являются медицинские услуги в период пребывания на территории иностранного государства. В период действия договора произошел страховой случай, у Григорьевой Е.А. 22.09.2012 года возникло внезапное заболевание, а именно " ... ". После чего она была госпитализирована в медицинское учреждение в Чехии, откуда была перенаправлена в больницу г. Пльзень, затем доставлена в клинику г. Аугсбург. Истец оплатила " ... " чешских крон, " ... " евро, по курсу ЦБ РФ на 22.09.2012 года сумма составляет " ... " руб. Она обратилась к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения, однако ответчик в добровольном порядке отказывается выплачивать истцу страховое возмещение, поэтому она вынуждена была обратиться с иском в суд.

В ходе рассмотрения спора истцом в порядке ст. 39 ГПК Российской Федерации были уточнены исковые требования в части размера страхового возмещения, истец просил взыскать с ответчика сумму страхового возмещения в размере " ... " руб., расходы на оплату услуг представителя в размере " ... " руб.

Истец Григорьева Е.А. в судебное заседание не явилась, о дате, времени и месте судебного разбирательства извещена.

Представитель истца Григорьевой Е.А. - Казанков М.А. в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме, с учетом их уточнений.

Представитель ответчика СПАО "Ингосстрах" в судебное заседание не явился, о дате, времени и месте судебного разбирательства извещен надлежащим образом. В суд поступили возражения на иск, в которых представитель просит отказать в иске в полном объеме.

Судом постановлено указанное выше решение, с которым не согласился ответчик СПАО "Ингосстрах".

В апелляционной жалобе представитель Алексеева Н.С. просит отменить решение суда, принять по делу новое решение, которым отказать в удовлетворении иска в полном объеме, взыскать расходы по оплате государственной пошлины в размере " ... " руб. с истца в пользу ответчика.

В доводах апелляционной жалобы ссылается на то, что согласно п.п. 4.1.3, 5.1.28 Правил страховщик покрывает расходы по эвакуации при переводе в другое медицинское учреждение, предписанном лечащим врачом и подтвержденном заключением врача Страховщика/Сервисного Центра, и не покрывает расходы по стационарному лечению, медико-транспортные, транспортные расходы, расходы по посмертной репатриации, не санкционированные Сервисным Центром, в случае если обращение в Сервисный Центр по условиям договора является обязательным. Указывает, что на перевозку Застрахованного Сервисный центр не соглашался, при этом в рамках рассмотрения гражданского дела истец заявил о проведении экспертизы для установления возможности перелета в РФ для продолжения лечения, тогда как суду следовало установить неизбежность перемещения истца на территорию Германии, такого вопроса перед экспертами поставлено не было. Отмечает, что целью перевозки Застрахованного из клиники г. Пльзень в клинику г. Аугсбург, по словам свидетеля, являлось проведение операции, однако о какой операции идет речь, неясно, так как в медицинском рапорте, представленном страховщику, не указано сведений об операции, в связи, с чем возникают сомнения в необходимости и обоснованности транспортировки Застрахованного в клинику в Германии. Считает, что суд не исследовал должным образом изложенные обстоятельства и, соответственно, исследование доказательств нельзя считать всесторонним, полным, объективным, так как доводы суда подкрепляются исключительно словами свидетеля (показания свидетеля, являющегося дочерью застрахованного лица, нельзя считать объективными). По мнению представителя ответчика, истцом не представлены доказательства неизбежности перемещения на территорию Германии, невозможности продолжить лечение на территории Чехии или отказа медицинского персонала Университетской больницы г. Пльзень от продолжения лечения. Кроме того, Алексеева Н.С. полагает, что судом не установлено, с каким заболеванием истец находился в клинике г. Аугсбург, и связано ли оно со страховым случаем, при этом, транспортировка застрахованного лица, не согласованная с страховщиком/сервисным центром в страну, не предусмотренную договором страхования, не является для страховщика основанием для выплаты страхового возмещения, соответственно удовлетворению не подлежат. Считает, что судом сделан незаконный и необоснованный вывод о наступлении обязанности у СПАО "Ингосстрах" выплатить страховое возмещение в размере 15 913 CZK (32 357,86 руб.) за проведение ангиографии, в соответствии с условиями договора страхования N " ... " от 16.08.2012 года, так как согласно п. 5.1.11. Правил страхования, страховщик не покрывает расходы на ангиографию, а также расходы, связанные с операциями на сердце и сосудах, в том числе ангиопластику и шунтирование даже при наличии медицинских показаний к их проведению. Полагает, что судом сделан неверный вывод о том, что Правила страхования противоречат гражданскому законодательству и ухудшают положение страхователя по сравнению с установленным законом в связи, с чем являются ничтожными, поскольку страхователь, заключая договор страхования, соглашается с правилами страхования, приложенными к договору, и само заключение договора является осознанным волеизъявлением страхователя, равно как и согласие с условиями, изложенными в правилах страхования, не носит навязывающийся характер, а является добровольной сделкой между страховщиком и страхователем, тогда как в противном случае страхователь, не согласившийся с условиями договора страхования, вправе отказаться от заключения такого договора. Кроме того, как указывает представитель Алексеева Н.С., суд неверно истолковал норму статьи 964 Гражданского кодекса РФ - пришел к выводу о том, что исходя из этой статьи, возможность освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения может быть предусмотрена исключительно законом (вследствие воздействия ядерного взрыва, военных действий, гражданской войны), в то время как в силу статьи 964 Гражданского кодекса РФ, освобождение страховщика от страховой выплаты по указанным основаниям происходит, если законом или договором не предусмотрено иное. Также, по мнению ответчика, судом сделан незаконный и необоснованный вывод о возложении обязанности на СПАО "Ингосстрах" по оплате расходов на проведение экспертизы в размере 42 312 руб., так как именно представителем истца Казанковым М.А. в судебном заседании заявлено ходатайство о назначении судебно-медицинской экспертизы, тогда как представитель ответчика и прокурор возражали против назначения экспертизы, и судом определено расходы по оплате экспертизы возложить на истца Григорьеву Е.А., определение истцом в данной части не обжаловано. При этом ссылается на то, что суд не применил норму ст. 98 Гражданского процессуального кодекса РФ, несмотря на то, что исковые требования удовлетворены частично, тогда как расходы на проведение экспертизы в полном объеме возложены на ответчика.

Изучив доводы апелляционной жалобы, материалы дела, а также проверив решение в пределах доводов апелляционной жалобы в соответствии с ч. 1 ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса РФ, судебная коллегия полагает, что имеются основания для отмены решения суда.

Судом установлено, что между истцом Григорьевой Е.А. и ответчиком СПАО "Ингосстрах" 05.08.2012 года был заключен договор страхования медицинских расходов при выезде за границу на страховую сумму " ... " евро, по риску "несчастный случай" " ... " евро.

В период действия данного договора, 22.09.2012 года во время нахождения в Чехии Григорьева была доставлена в медицинское учреждение в Карлововарскую краевую больницу с " ... "

Ответчик о наступившем страховом случае был проинформирован, и оплатил часть медицинских расходов, понесенных истицей в период ее нахождения в лечебных учреждениях Республики Чехия в сумме " ... ", что подтверждается платежным поручением от 05.10.2015 года и не оспаривается истцом.

От оплаты расходов связанных с проведением ангиографии, транспортировки Григорьевой Е.А. в Германию и нахождением ее в лечебном учреждении г.Аугсбург (Германия) ОСАО "Ингосстрах" отказалось, ссылаясь на п. 5.1.28, 4.1.4 Правил страхования медицинских расходов при выезде за границу, утвержденных 13.05.2010 года, согласно которым страховщик не покрывает расходы на ангиографию, даже при наличии медицинских показаний к их проведению, а также по стационарному лечению, медико-транспортные, транспортные расходы, не санкционированные Сервисным Центром, в случае, если обращение в Сервисный Центр по условиям договора является обязательным.

Суд первой инстанции, принимая решение о взыскании указанных расходов со страховщика, указал, что такая медицинская процедура как ангиография являлась необходимой для здоровья и жизни истца, Сервисный центр был информирован о наступлении события, имеющего признаки страхового, кроме того возможность освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения при наступлении страхового случая может быть предусмотрена исключительно законом.

Вместе с тем, судом не учтено следующее:

Согласно ч. 3 ст. 4 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", объектами медицинского страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование).

В пункте 2 ст. 10 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" закреплено, что в договоре личного страхования страховая сумма устанавливается по согласованию со страховщиком.

Существенными условиями договора личного страхования, к которому относится и медицинское страхование, являются: условие о застрахованном лице, условие о размере страховой суммы, условие о сроке действия договора, условие о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (ст. 942 ГК РФ).

В силу ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком (Правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему.

В подтверждение условий заключенного договора был выдан страховой полис сроком действия с 19.09.2012 года по 26.09.2012 года, а также Правила страхования, которые являются неотъемлемой частью договора страхования.

Согласно договора страхования(страхового полиса) - территория действия определена как Республика Чехия. Данный договор подписан Григорьевой Е.А. и свидетельствует о ее ознакомлении с Правилами страхования.

Таким образом, истец, заключив договор страхования, согласился, в том числе и с предложенными ответчиком условиями, касающимися порядка определения размера страхового возмещения, регламентированными в Правилах страхования, которые являются неотъемлемым приложением к полису страхования и обязательны для страхователя.

В соответствии со ст. 3 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления.

В соответствии со ст. 420 ГК РФ договором признается соглашение двух или нескольких лиц, которые в силу ст. 421 настоящего Кодекса свободны в заключение договора об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей и могут заключить, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами договор, который должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения (ст. 422 ГК РФ).

Из содержания данных норм в их взаимосвязи следует, что стороны вправе включать в договор добровольного страхования условия о способе расчета убытков, подлежащих возмещению при наступлении страхового случая, если они не противоречат действующим императивным нормам законодательства, регулирующего правоотношения в области страхования, а также защиты прав потребителей.

Как указал суд и не оспаривается ответчиком в апелляционной жалобе, страховой случай в виде внезапного заболевания наступил.

Вместе с тем, согласно ст. 947 Гражданского кодекса Российской Федерации, сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить по договору личного страхования (страховая сумма), определяется соглашением страхователя со страховщиком в соответствии с правилами, предусмотренными настоящей статьей. В договорах личного страхования и договорах страхования гражданской ответственности страховая сумма определяется сторонами по их усмотрению.

Согласно ст. 14 Федерального закона от 15.08.1996 N 114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию", оплата медицинской помощи гражданину Российской Федерации при выезде из Российской Федерации осуществляется согласно условиям, предусмотренным полисом медицинского страхования или заменяющим его документом, действительными для получения медицинской помощи за пределами территории Российской Федерации, либо при наличии гарантии физического или юридического лица, приглашающего гражданина Российской Федерации, возместить расходы на оказание медицинской помощи (лечение в медицинской организации) гражданину Российской Федерации.

В соответствии со ст. 431 ГК РФ, при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Согласно условиям заключенного сторонами договора страхования определено, что страховщик не покрывает расходы: на ангиографию, а также расходы, связанные с операциями на сердце, сосудах, в том с числе ангиопластику и шунтирование даже при наличии медицинских показаний к их проведению (л. д. 12).

Таким образом, стороны прямо договорились об исключении из страховой суммы определенной категории расходов, могущих вытекать из наступления страхового случая.

При этом, согласно Правил, страховщик не покрывает данные расходы, если иное не установлено договором страхования. Следовательно, имелась возможность у истца заключить договор на иных условиях, в том числе заключить договор и с иным страховщиком.

В связи с этим условия договора страхования, содержащиеся в Правилах страхования в части определения размера страхового возмещения при наступлении страхового случая, не противоречат требованиям закона и направлены на обеспечение баланса прав и законных интересов, как страховщика, так и страхователя. Таким образом, взыскание с ответчика сумм затраченных на проведение ангиографии является незаконным.

Иные, расходы, связанные с нахождением истицы в лечебных учреждениях Республики Чехия страховщик полностью возместил страхователю, что им не оспаривается.

Рассматривая заявленный спор и взыскивая с ответчика расходы связанные с транспортировкой и лечением истицы в Германию суд не учитывал требования содержащиеся в Правилах страхования медицинских расходов при выезде за границу ОСАО "Ингосстрах" (далее - Правила страхования), которые являлись неотъемлемой частью заключенного сторонами договора страхования.

Приведенными Правилами страхования предусматривалось, что при наступлении страхового случая застрахованный информирует Сервисный Центр до обращения (визита) в медицинское учреждение. Медицинская помощь оказывается в соответствии с инструкциями оператора Сервисного Центра. В этом случае Сервисный Центр организует оказание услуг, предусмотренных договором страхования, в том числе и медико-транспортные услуги.

По Правилам страхования страховщик в соответствии с договором страхования оплачивает специализированным организациям (компаниям), организующим и осуществляющим мероприятия, или непосредственно застрахованному при предоставлении документов об осуществлении им соответствующих выплат расходы: по пребыванию и лечению в стационаре (п. 4.1.1); по амбулаторному лечению (п. 4.1.2); при переводе в другое медицинское учреждение, предписанном лечащим врачом и подтвержденном заключением врача Страховщика /Сервисного центра (п.4.1.3); по экстренной медицинской репатриации адекватным транспортным средством, включая расходы на сопровождающее лицо (если такое сопровождение предписано врачом) из-за границы до транспортного узла (аэропорта, вокзала, порта) города, где застрахованный постоянно проживает, или до ближайшего медицинского учреждения по месту жительства (если это предписано врачом).

Указанные расходы возмещаются при условии отсутствия в стране временного пребывания возможностей для предоставления требуемой медицинской помощи и/или, если застрахованному требуется проведение отложенной (плановой) операции. Экстренная репатриация, а также перевод в другое медицинское учреждение осуществляется исключительно в случаях, когда их необходимость подтверждается заключением врача страховщика на основании документов от местного лечащего врача и при условии отсутствия медицинских противопоказаний и подтверждается заключением врача Страховщика /Сервисного центра. Расходы по экстренной репатриации покрываются в пределах оговоренной в договоре страхования страховой суммы. При этом страховщик не возмещает расходы, связанные с получением медицинской и иной помощи, возникшие после возвращения к месту постоянного жительства (п. 4.1.4).

Вместе с тем, суду не были представлены доказательства отсутствия в стране временного пребывания (Республика Чехия) возможностей для предоставления требуемой истице медицинской помощи, а также заключение врача страховщика, составленного на основании документов от местного лечащего врача, о необходимости экстренной транспортировки Григорьевой Е.А. в Германию, а также действия связанные с транспортировкой истицы в Германию не были согласованы с представителем Страховщика (Сервисным центром).

При таких обстоятельствах, у суда не было оснований для удовлетворения иска о взыскании со страховщика расходов, связанных с транспортировкой истицы в Германию.

Неправомерным является также взыскание и денежных средств в сумме " ... " евро, затраченных Григорьевой Е.А. за лечение в Германии, поскольку суд не учел, что в соответствии с условиями договора, страховым случаем признается внезапное заболевание, несчастный случай при условии, что указанные события произошли во время пребывания Застрахованного на территории страны, указанной в Договоре страхования, в период его действия и повлекли необходимость обращения за медицинскими услугами и /или возникновение расходов на оплату медицинской помощи, осуществление репатриации и /или оказание иных услуг, в том числе транспортных.

Как усматривается из полиса, территорией действия договора являлась Чешская Республика, период действия с 09.09.2012 года по 26.09.2012 года.

Таким образом, исходя из согласованных сторонами условий, следует, что страховым событием признается несчастный случай или медицинские расходы в отношении застрахованного лица Григорьевой Е.А. на территории пребывания Чешская республика в период с 09.09.2012 года по 26.09.2012 года.

Следовательно, транспортировка, а затем и последующее лечение в стране, не предусмотренной Договором и без согласования с Сервисным центром не может являться основанием для выплаты страхового возмещения.

Выводы суда первой инстанции о том, что положения Правил страхования в этой части противоречат требованиям ст. 963 Гражданского кодекса Российской Федерации, неверны, поскольку в данном случае страховщик не освобождается от выплаты страховой суммы вследствие наступления страхового случая, а выплачивает страховую сумму в размере и объеме, оговоренном сторонами при заключении договора.

В связи с чем, следует решение суда о взыскании страхового возмещения отменить и в удовлетворении этих требований отказать.

Соответственно, в связи с отсутствием нарушений обязательств страховщиком в этой части, понесенные истцом судебные расходы и компенсация морального вреда также не могут быть взысканы с ответчика.

Согласно ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса, в случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

Так, определением Калининского районного суда г. Тюмени от 12.11.2015 г. по делу назначена и проведена судебно-медицинская экспертиза. Оплата за экспертизу была возложена на истицу Григорьеву Е.А. (л.д.131-132).

Так как лицо, на которое возложена обязанность по оплате экспертизы, оплату не произвело, Областное бюро судебно-медицинской экспертизы в порядке ст. 85 п. 2 ГПК РФ, обратилось в суд с ходатайством о взыскании расходов по проведению экспертизы в размере 42312 рублей.

Учитывая, что экспертиза по делу назначалась по ходатайству Григорьевой Е.А., определением суда расходы за проведение экспертизы были возложены на истицу, в иске Григорьевой Е.А. отказано, поэтому расходы за проведение экспертизы подлежат взысканию с истицы.

Руководствуясь статьями 328, 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

Решение Калининского районного суда города Тюмени от 18 апреля 2016 года отменить и принять по делу новое решение, которым Григорьевой Е.А. к СПАО "Ингосстрах" о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда, судебных расходов - отказать.

Апелляционную жалобу ответчика СПАО "Ингосстрах" в лице представителя по доверенности Алексеевой Н.С. - удовлетворить.

Взыскать с Григорьевой Е.А. в пользу СПАО "Ингосстрах" расходы на оплату госпошлины за подачу апелляционной жалобы в размере " ... " рублей.

Взыскать с Григорьевой Е.А. в пользу ГБУЗ Тюменской области "Областное бюро судебно-медицинской экспертизы" расходы за проведение судебно-медицинской экспертизы в размере " ... " рублей.

Председательствующий:

Судьи коллегии: