Апелляционное определение СК по гражданским делам Верховного Суда Республики Саха (Якутия) от 08 августа 2016 г. по делу N 33-4210/2016

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Саха (Якутия) в составе председательствующего Осиповой А.А., судей Сыреновой С.Н., Данилова А.Р.,

при секретаре Захаровой А.Е.,

с участием прокурора Андросовой Ю.А.,

рассмотрела в открытом судебном заседании дело по апелляционной жалобе представителя ответчика Стручкова И.В. (по доверенности) на решение Якутского городского суда Республики Саха (Якутия) от 15 июня 2016 года, которым по иску заместителя прокурора города Якутска в интересах Волковой Е.А. к ГБУ PC (Я) "Якутска городская клиническая больница" о взыскании компенсации морального вреда, в связи с оказанием некачественной медицинской помощи, повлекшей смерть новорожденного,

постановлено:

Иск удовлетворить. Взыскать с ГБУ PC (Я) "Якутская городская клиническая больница" в пользу Волковой Е.А. в счет компенсации морального вреда 1 млн. рублей; в доход местного бюджета - государственную пошлину в размере 300 рублей.

Заслушав доклад судьи Данилова А.Р., заключение прокурора, пояснения истицы Волковой Е.А., полагавших решение суда подлежащим оставлению без изменения, Стручкова И.В., в интересах ответчика, поддержавшего доводы апелляционной жалобы, изучив материалы дела, судебная коллегия

установила:

Заместитель прокурора города Якутска обратился в суд с иском к Якутской городской клинической больнице в связи с некачественным оказанием медицинской помощи, вследствие которого у роженицы Волковой Е.А. умер новорожденный ребенок - А., _______ года рождения. Прокурор просил компенсировать Волковой Е.А. причиненный моральный вред в денежном выражении в размере 1 000 000 рублей.

Представитель ответчика Стручков И.В. иск не признал, указывая на отсутствие причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и ненадлежащим оказанием медицинской помощи, в данном случае при правильном выборе тактики лечения с некоторыми отклонениями от стандартов в наступлении неблагоприятных последствий - смерти новорожденного ребенка отсутствует абсолютная вина медицинских работников.

Третье лицо - Управление Росздравнадзора по Республике Саха (Якутия), будучи извещенным надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, своего представителя не направило, сведения о причинах неявки, заявления, ходатайства не представило, в связи с чем, в соответствии с требованиями п. 3 ст. 167 ГПК РФ, суд рассмотрел дело без участия представителя названного третьего лица.

Судом постановлено указанное выше решение.

В апелляционной жалобе представитель ответчика Стручков И.В. просит решение суда отменить как незаконное и необоснованное, мотивируя тем, что заключение СМЭ ГБУЗ "Бюро СМЭ" г.Санкт-Петербург от 1.04.2016 является ненадлежащим доказательством, полученным в нарушение предусмотренного законом порядка. Суд безосновательно пришел к выводу о том, что при врожденной ******** смертность предотвратима на 90-95 %.

Изучив материалы дела, выслушав участников процесса и обсудив доводы жалобы, судебная коллегия находит решение суда подлежащим изменению в части по следующим мотивам.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации каждому гарантировано право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Статьей 25 Всеобщей декларации прав человека и ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, а также ст. 2 Протокола N 1 от 20.03.1952 к Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод признается право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Статья 12 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) в качестве одного из способов защиты гражданских прав предусматривает возможность потерпевшей стороны требовать компенсации морального вреда.

Пунктом 1 статьи 1064 ГК РФ установлено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд в соответствии со статьей 151 ГК РФ может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Статьей 98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" также предусмотрено, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством РФ.

Пунктом 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.201N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.

Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В соответствии с пункта 1 статьи 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Как видно из материалов дела и установлено судом, беременная Волкова Е.А. поступила в родильное отделение 05.11.2014 в 13:00 часов, где у неё _______ в 13:30 час. родился доношенный ребенок, с массой тела 3 710 гр., длиной 53 см, окружность головы 35 см., без признаков асфиксии и видимых уродств, с однократным нетугим обвитием пуповиной вокруг шеи.

Из истории развития новорожденного следует, что ребенок был переведен в отделение новорожденных в условно удовлетворительном состоянии.

В медицинской документации врачом неонатологом не указано время ухудшения состояния ребенка. Врачебным консилиумом от 07.11.2015 ребенку поставлен клинический диагноз ******** на основании заключения ******** от 08.11.2014, назначена интенсивная терапия, что не привело к улучшению состояния и _______ в 18:05 час. наступила биологическая смерть.

По результатам патолого-анатомичсеского и гистологического исследования поставлен диагноз: ********. Фон: ********. Осложнения: ********. Имеет место расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов по конкурирующему заболеванию ******** категории. Причиной смерти явилась ******** (л.д.6-12).

Территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по РС(Я) по обращению Волковой Е.А. с заявлением об оказании некачественной медицинской помощи проведена внеплановая проверка, в ходе которой проверка констатировала со стороны работников больницы следующие нарушения:

- ч.2, ч.5 ст.70, ч.2 ст.73 Федерального закона от 21.11.2011 N323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в части оказания медицинской помощи в соответствии со своей квалификацией и должностными обязанностями: не организовано своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента;

- п.п. "б" п.5 Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 N291 "Положение о лицензировании медицинской деятельности", п.4.6, 4.7 приказа М3 СР РФ от 05.05.2012 N502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации", в части недостаточного проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности со стороны врачебной комиссии ГБУ РС(Я) "ЯГКБ": при оказании медицинской помощи нарушено право пациента на оказание доступной и качественной медицинской помощи (п.1 ст. 18 Федерального закона от 21.11.2011 г. N323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", то есть, в части оказания медицинской помощи в соответствии со своей квалификацией и должностными обязанностями: лечащими врачами ( ... , ... , врачом ... ) не организовано своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента (не направлена плацента на гистологическое исследование, не проведена интерпретация лабораторных и рентгенологических исследований, не назначены ЭКГ, кровь на маркеры воспаления, бактериологическое исследование мокроты, посев крови на стерильность, не представлен протокол ультразвукового исследования от 07.11.2014); не проведена оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов в отделении новорожденных и ОРИТ новорожденных (диагностические мероприятия проведены не в полном объеме, что повлекло к ошибочной диагностике ******** и тактике лечения); врачебным консилиумом от 07.11.2015 клинический диагноз ******** поставлен на основании заключения ******** от 08.11.2014, при назначении ******** не принято во внимание наличие противопоказаний (возраст до 18 лет, сердечная недостаточность, отек легких, инфильтративное заболевание легких), не приняты меры при отсутствии эффекта и ухудшения состояния новорожденного от назначенного лечения.

По факту смерти новорожденного А. следственным отделом по городу Якутску СУ СКР по РС(Я) 11.06.2015 возбуждено уголовное дело по признакам состава преступления, предусмотренного ч.2 с. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности).

В рамках расследования уголовного дела 29.06.2015 назначена комиссионная судебная экспертиза, проведение которой было поручено отделу сложных экспертиз ГБУ Бюро СМЭ Минздрава РС (Я).

Согласно заключению ГБУ Бюро СМЭ Минздрава РС(Я) за N ... от 08.07.2015 - 10.11.2015 причиной смерти новорожденного А. явилась ********, сопровождающаяся ********, осложнившаяся ******** у физиологически незрелого ребенка; ******** была заподозрена при осмотре ребенка врачом реаниматологом 06.11.2014 в 16 часов 15 минут. Клинический диагноз: ******** установлена своевременно, на 3-и сутки с момента поступления в отделение новорожденных в качестве конкурирующего заболевания. Обследование А. проведено достаточно полно: проведены общее физикальное обследование, общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови; ренгенография органов грудной клетки в динамике; ЭХО- кардиография и нейросонография; взяты на микрофлору для бакпосева содержимое эндотрахеальной трубки, отделяемое из глаз, из зева, с кожи, из пупочного катетера; неоднократно консультирован врачом-кардиологом, неврологом; неоднократно проводились консилиумы и направлялись документы в Федеральные медицинские центры. Лечение ребенка А. проводилось правильно в соответствии с выставленным диагнозом: с момента поступления в отделение новрожденных назначена антибактериальная терапия с коррекцией препаратов в зависимости от тяжести состоянии, с учетом данных лабораторных исследований крови и мочи; проводились инфузионная терапия, катетеризация центральной вены, искусственная вентиляция легких, а также инотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия.

Судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводу, что недостатки организационного характера в виде отсутствия в акушерском стационаре ГБУ РС(Я) ЯГКБ аппарата ультразвукового исследования экспертного класса с датчиками для исследования новорожденных детей не оказали какого-либо влияния на наступление неблагоприятного исхода - смерти ребенка А. Основным в смертельном исходе явились характер и тяжесть заболевания - ******** у физиологически незрелого ребенка, сопровождавшейся острой ******** и осложнившейся ********.

Учитывая тяжелое течение ********, физиологическую незрелость ребенка, экспертиза в заключении указала, что сказать определенно о том, что жизнь его могла быть спасена обязательно, не представляется возможным (т.1 л.д.85-105).

В связи с имеющимися разногласиями по вопросам качества оказания медицинской помощи, по ходатайству прокурора, в соответствии с ч. 2 ст. 79 ГПК РФ, определением суда от 10.02.2016 назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, которая поручена ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" г.Санкт-Петербурга.

Согласно заключению экспертизы, произведенной данным бюро с 01.04.2016 по 29.04.2016 установлено (т.3 л.д.2-42):

- У новорожденного А. имелось ********, которая осложнилась ******** с последующим развитием ********;

- Ухудшение состояния А. произошло _______ в 15 часов, через 1,5 часа после рождения за счет нарастания ********, после чего он был своевременно проконсультирован и переведен на отделение реанимации. При переводе состояние А. было расценено как очень тяжелое за счет ********, а именно сохраняющийся стонущий характер дыхания, разлитой цианоз (синюшность кожи), тахипноэ (учащение дыхания) до 65 в 1 мин., пена изо рта, снижение сатурации (насыщение крови кислородом) до 60-70%. С учетом трудности дифференциальной диагностики установленный на данном этапе предварительный диагноз: " ********", являлся своевременным и допустимым;

- Виды и объем диагностических процедур в отношении А. сотрудниками ГБУ PC (Я) "Якутская клиническая городская больница" по данным медицинской документации были выбраны правильно, но являлись несвоевременными (запоздалыми).

После ухудшения состояния новорожденный А. был помещен в кислородную палатку. Однако, гипероксический тест (реакция новорожденного на вдыхание 100% кислорода через маску или интубационную трубку в режиме гипервентиляции) проведен с запозданием - только после перевода ребенка на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в 19 часов, что является дефектом оказания медицинской помощи. Наиболее целесообразно было провести гипероксический тест сразу после ухудшения состояния новорожденного через маску или интубационную трубку. В таком случае результаты теста могли быть иными для дифференциальной диагностики ******** и ********. Констатация факта проведения гипероксического теста в более ранние сроки (до 19:00) в медицинской документации не найдена.

Также не определены газы крови при переводе на отделение реанимации при ухудшении состояния, что могло бы помочь при решении вопроса о повышении уровня кислородной поддержки с кислородной палатки до ИВЛ в более ранние сроки. Перевод на ИВЛ осуществляется в 19 часов при дальнейшем ухудшении состояния за счет нарастания дыхательной недостаточности, что является несвоевременным (запоздалым) и также квалифицируется как дефект оказания медицинской помощи.

Исходя из клинической картины, экспертиза определила, что тяжесть состояния новорожденного была обусловлена нарастанием ********. Об этом свидетельствуют: ******** (по данным паталого-анатомического исследования трупа), что позволяет предполагать возникновение право-левого шунта. Причиной возникновения ******** в данном случае можно считать ********, являющуюся причиной ********.

- поскольку " ********" относится к группе лекарственных препаратов, в инструкции которых нет указаний на применение у новорожденных, при его назначении в истории болезни необходимо оформить показания и согласие родителей на его применение, что выполнено не было и является дефектом ведения медицинской документации, который не состоит в причинно-следственной связи с развитием неблагополучного исхода. С учетом тяжелого течения ********, физиологической незрелости ребенка, наличия открытого ******** и ******** экспертиза указала, что препарат " ********" не мог ухудшить его состояния и отрицательные последствия применения препарата " ********" у А. в медицинской документации не зафиксированы.

- Причиной смерти новорожденного А. явилась двусторонняя внутриутробная (врожденная) ********, сопровождавшаяся острой ******** на фоне морфологической незрелости организма.

Поскольку установленные судебно-медицинской комиссией дефекты оказания медицинской помощи А. (в том числе запоздалый перевод на ИВЛ) снижали эффективность лечебных мероприятий, между ними и развитием неблагоприятного исхода имеется причинно-следственная связь.

На вопрос имелась ли реальная возможность избежать неблагополучного исхода при надлежащем оказании медицинской помощи, экспертиза дала заключение, что при надлежащем оказании медицинской помощи вероятность избежать неблагоприятного исхода повышалось, но не являлась абсолютной и выразить это в числовом (процентном) соотношении не представляется возможным.

Оценив представленные доказательства в соответствии с требованиями ст.ст.12 и 67 ГПК РФ, в том числе заключения судебно-медицинских экспертиз, проведенные экспертами ГБУ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" М3 РС(Я) г.Якутска и ГБУЗ "Бюро судебно- медицинской экспертизы" г.Санкт-Петербурга, суд нашел установленным факт ненадлежащего оказания медицинской помощи новорожденному сыну истицы - А.

При этом суд из собранных по делу доказательств исходил из доводов о том, что медицинскими работниками новорожденному медицинская помощь была оказана ненадлежащего качества, дефекты оказания медицинской помощи А. (в том числе запоздалый перевод на ИВЛ) снижали эффективность лечебных мероприятий, между ними и развитием неблагоприятного исхода имеется причинно-следственная связь.

В силу п. 2 ч. 1 ст. 2 и ст. 18 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N23-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на охрану здоровья. Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощью.

В соответствии с положениями ст. 4 названного Федерального закона основными принципами охраны здоровья являются, в том числе, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Статьей 19 указанного Федерального закона предусмотрено право каждого на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, возмещение вреда, причиненного здоровью, при оказании ему медицинской помощи.

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи (ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента организует лечащий врач, который предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных ч. 4 ст. 47 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Медицинская организация обязана оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме; организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.

В соответствии с положениями ст.98 указанного Федерального закона медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Из анализа вышеуказанных правовых норм в их системной взаимосвязи, суд обоснованно пришел к выводу о том, что ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, несет перед ним медицинское учреждение - в случае установлении его вины в причинении вреда здоровью пациента и без вины в случае оказания медицинской помощи ненадлежащим образом.

Статьей 2 указанного Федерального закона определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Согласно статье 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Принимая во внимание причиненные истице физических и нравственных страданий по поводу смерти ребенка, вследствие некачественного оказания медицинский помощи, суд, с учетом обстоятельств дела, обоснованно, в соответствии с требованиями статей 1099 и 1100 ГК РФ, постановилрешение о взыскании с лечебного учреждения в пользу истицы компенсации морального вреда в денежном выражении.

Однако при определении размеров компенсации морального вреда, суд не принял во внимание степень вины работников медицинского учреждения и иные заслуживающие внимание обстоятельства, исходя из оценки заключений судебно-медицинских экспертиз:

- заключения бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава РС (Я) о том, что основным в смертельном исходе явились характер и тяжесть заболевания - двусторонней внутриутробной полисегментарной пневмонии у физиологически незрелого ребенка, сопровождавшейся острой дыхательной недостаточностью и осложнившейся острой почечной недостаточностью. С учетом тяжелого течения пневмонии, физиологической незрелости ребенка, экспертиза в заключении указала, что сказать определенно о том, что жизнь его могла быть спасена обязательно, не представляется возможным;

- заключения бюро судебно-медицинской экспертизы города Санкт-Петербурга о том, что на вопрос, имелась ли реальная возможность избежать неблагополучного исхода при надлежащем оказании медицинской помощи, экспертиза дала заключение, что при надлежащем оказании медицинской помощи вероятность избежать неблагоприятного исхода повышалась, но не являлась абсолютной и выразить это в числовом (процентном) соотношении не представляется возможным.

Исходя из оценки приведенных заключений экспертов об отсутствии абсолютной (полной) вины работников медицинского учреждения при оказании медицинской помощи истице, судебная коллегия находит ошибочным вывод суда первой инстанции об удовлетворении иска в полном объеме.

В зависимости от степени вины причинителя вреда, судебная коллегия размер компенсации морального вреда, взысканной в пользу истицы, в соответствии с требованиями части 2 статьи 1101 ГК РФ, с учетом требований разумности и справедливости находит подлежащим снижению до 300 000 рублей.

В остальной части обстоятельства, имеющие значение для дела, определены судом правильно, материальный закон применен судом верно, нарушений требований процессуального законодательства, которые могли бы привести к неправильному разрешению спора, судом не допущено.

Руководствуясь статьями 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия

определила:

Решение Якутского городского суда Республики Саха (Якутия) от 15 июня 2016 года по данному делу изменить в части размера компенсации морального вреда, взыскать с ГБУ PC (Я) "Якутская городская клиническая больница" в пользу Волковой Е.А. в счет компенсации морального вреда 300 000 (триста тысяч) рублей. В остальной части решение суда оставить без изменения.

Определение суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий Осипова А.А..

Судьи Сыренова С.Н.

Данилов А