Апелляционное определение СК по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 18 июля 2016 г. по делу N 33-11863/2016

Судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда в составе:

председательствующего

Мелешко Н.В.,

судей

Медведкиной В.А.,

Грибиненко Н.Н.,

при секретаре

Сидорове Д.Б.

рассмотрела в открытом судебном заседании 18 июля 2016 г. гражданское дело N 2-81/2016 по апелляционной жалобе Бак Т.В., Губановой Л.В. на решение Выборгского районного суда Санкт-Петербурга от 10 марта 2016 г. по иску Бак Т.В., Губановой Л.В. к СПб ГБУЗ "Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы" о взыскании денежной компенсации морального вреда.

Заслушав доклад судьи Мелешко Н.В., объяснения представителя истцов Бак Т.В., Губановой Л.В. - Булгакова В.В., поддержавшего доводы жалобы, представителя СПб ГБУЗ "Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы" - Талмакаевой И.В., возражавшей по доводам жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда

УСТАНОВИЛА:

Бак Т.В., Губанова Л.В. обратились в суд с иском к СПб ГБУЗ "Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы" о взыскании денежной компенсации морального вреда в размере по 600.000 руб. в пользу каждой.

В обоснование требований указывали на то, что их мама Г.Л.Г., "дата", находилась на стационарном лечении у ответчика с "дата", "дата" умерла. После ознакомления с медицинской документацией выяснилось, что имеется расхождение между диагнозом, поставленным в период лечения в Елизаветинской больнице, и патологоанатомическим диагнозом. В соответствии с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения в ВББ по типу ишемии и двусторонняя пневмония, которые стали причиной смерти Г.Л.Г., последняя не получала лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, имеется дефект в оказании медицинской помощи Г.Л.Г., усматривается причинно-следственная связь между некачественным лечением и смертью Г.Л.Г.

Решением Выборгского районного суда Санкт-Петербурга от "дата" в удовлетворении исковых требований Бак Т.В., Губановой Л.В. отказано.

В апелляционной жалобе Бак Т.В., Губанова Л.В. просят решение суда отменить, принять по делу новое решение об удовлетворении исковых требований в полном объеме, ссылаются на несоответствие выводов суда материалам дела.

Проверив материалы дела, выслушав объяснения сторон, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия приходит к следующему.

В соответствии со статьей 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 Гражданского кодекса Российской Федерации и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации. Компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме, при этом размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда; при определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости (статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Пленум Верховного Суда Российской Федерации в пункте 2 Постановления от 20 декабря 1994 г. N 10 (в ред. от 06.02.2007) "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснил, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (пункт 8 Постановления).

Таким образом, юридически значимыми обстоятельствами, подлежащими установлению в рамках рассматриваемого спора, являются: факт причинения морального вреда и его размер, противоправность действий (бездействий) работников СПб ГБУЗ "Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы" (не выполнение или ненадлежащее выполнение ими своих должностных обязанностей при оказании медицинской помощи Г.Л.Г.), причинно-следственная связь между действиями (бездействиями) медицинских работников и наступившими последствиями в виде смерти пациента.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, Г.Л.Г. является матерью Губановой Л.В. и Бак Т.В. (л.д. 11-13).

"дата" по направлению врача-терапевта городской поликлиники N 104 на основании поставленных диагнозов: ЦВБ (цереброваскулярная болезнь), церебральный атеросклероз, ДЭН 2-3 ст. (дисциркуляторная энцефалопатия), ГБ III ст. (гипертоническая болезнь), РССОз, ИБС стенокардия напряженная II функционального класса, постоянная форма мерцательной аритмии, Г.Л.Г. поступила в СПб ГБУЗ "Елизаветинская больница".

При поступлении в больницу врачом отделения экстренной помощи СПб ГБУЗ "Елизаветинская больница" поставлен предварительный диагноз: ЦВБ, Дисциркуляторная энцефалопатия, ХНМК (хроническое нарушение мозгового кровообращения) в ВББ ухудшение. Анамнез " "дата" упала дома из-за внезапной шаткости при ходьбе, ударилась головой, отмечалась кратковременная потеря сознания, после чего беспокоит головокружение, шаткость при ходьбе".

В период нахождения Г.Л.Г. в больнице, она осматривалась врачом-терапевтом и неврологом ежедневно, окулистом. Ей были проведены исследования: электрокардиограмма, компьютерная томография, коагулограмма, биохимический анализ, анализ крови и мочи, рентгенограмма.

"дата" Г.Л.Г. умерла.

В соответствии с патологоанатомическим исследованием N ... от "дата" установлен патологоанатомический диагноз: ХЦВБ: ишемический инфаркт в области мозолистого тела и правой теменной доли головного мозга, мелкие постинфарктные кисти подкорковых ядер головного мозга, умеренно выраженная гидроцефалия, атеросклероз мозговой артерии 3 ст. В качестве фоновых заболеваний указано: гипертоническая болезнь, ХИБС. Осложнения: двусторонняя очаговая бронхопневмония в нижних долях, застойное полнокровие внутренних органов, двусторонний гидроторакс, отек легких и головного мозга. Причина смерти: отек мозга, пневмония.

Согласно экспертному исследованию по случаю оказания медицинской помощи N ... от "дата", проведенному по инициативе главного врача больницы в связи с поступившей жалобой, в период госпитализации пациентке Г.Л.Г. оказана медицинская помощь ненадлежащего качества II класса, выявлены дефекты сбора информации 3 ранга с негативным влиянием на оценку диагноза, оценку лечения, ресурсы здравоохранения без негативного влияния на состояние и социальные ресурсы. Клинические симптомы ОМНК (острого нарушения мозгового кровообращения) в период госпитализации не выявлены. На СКТ головного мозга картирна дисциркуляторной энцефалопатии, ХМНК (хроническое нарушение мозгового кровообращения), заместительной смешанной гидроцефалии. Консервативная терапия ЦВБ и сочетанной сердечно-сосудистой патологии проведена адекватно и в полном объеме. Выявленная в качестве осложнения двустороння очаговая бронхопневмония в нижних долях и двусторонний гидроторакс при жизни пациентки клинически не проявлялись: Rr-грамме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено, в клиническом анализе крови без воспалительных изменений. Экстренные показания для обследования в динамике отсутствовали. Антибиотики назначены "дата". Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов не выявлено (л.д. 37-38)

По факту обращения Бак Т.В. и Губановой Л.В. с заявлением о преступлении в отношении медицинского персонала СПб ГБУЗ "Елизаветинская больница" Следственным управлением Калининского района Санкт-Петербурга возбуждено контрольное производство N ... В рамках проведения проверки для оценки качества оказанной Г.Л.Г. медицинской помощи назначено комиссионное судебно-медицинское исследование в СПб ГУЗ БСМЭ. Согласно акту судебно-медицинского исследования N ... от "дата" комиссией экспертов установлено: смерть Г.Л.Г. последовала в результате хронического длительно существующего сосудистого заболевания - церебро-васкулярной болезни с развитием ишемического инфаркта (инсульта) в области мозолистого тела и правой теменной доли головного мозга. Каких-либо дефектов в диагностике и тактике оказания медицинской помощи Г.Л.Г. медицинским персоналом многопрофильной больницы Святой Преподобной мученицы Елизаветы не установлено. Вместе с тем, имеется дефект динамического наблюдения (лабораторного мониторинга) - не осуществлялось исследование MHO (показателя свертываемости крови) в динамике (исследование проведено лишь однократно), что целесообразно производить в случае приема пациентом варфарина (лекарственного препарата влияющего на свертываемость крови). Однако указанный дефект не повлиял на наступление неблагоприятного исхода, то есть между ним и смертью Г.Л.Г. причинно-следственная связь отсутствует (контрольное производство л.д. 66-78).

По ходатайству истцов по делу назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено ФГБВОУВО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.

Из заключения экспертов N 44 от 18 декабря 2015 г. (л.д. 81-114) следует: диагноз "ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) в ВББ по типу ишемии от 18 марта 2012 г." в такой формулировке был установлен после наступления смерти Г.Л.Г. и является более точной формулировкой выставленного при жизни диагноза "ЦВБ. ДЭ-II-III, ухудшение в ВББ от "дата" ... ", но не отличается от него по сущности, поэтому не является "дефектом диагностики".

Диагноз "двусторонняя очаговая бронхопневмония" в период нахождения Г.Л.Г. в больнице (при жизни) установлен не был. Для выставления указанного диагноза в период стационарного лечения Г.Л.Г. не было оснований вследствие отсутствия признаков, характерных для данной нозологической формы, что не может являться "дефектом диагностики".

Записей об установлении основного клинического диагноза "ОНМК в ВББ по типу ишемии от "дата"" в медицинской карте Г.Л.Г. не имеется, указан предварительный диагноз "ЦВБ. ДЭ-II-III, ухудшение в ВББ от "дата", ИБС. АКС. ПИКС. ГБ II. АГ III p 4. МА ... ". ОНМК по типу ишемии является вариантом "ухудшения течения" ЦВБ, хотя такая формулировка не предусмотрена. Таким образом, данные диагнозы можно считать равнозначными.

Заключительный диагноз, внесенный в посмертный эпикриз, может рассматриваться только в формальном аспекте. С этой позиции расхождения между причиной смерти в посмертном эпикризе и патологоанатомическом диагнозе имеется, заключается в указании даты развития осложнения основного заболевания, послужившего причиной смерти. Однако по сути патологического процесса расхождение дефектом диагностики при посмертном установлении клинического диагноза не является.

Сопутствующие диагнозы "постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), острый инфаркт миокарда неизвестной давности (ОИМ)" не подтвердились, лечение по ним не проводилось, были внесены в заключительный (посмертный) диагноз, однако вынесение данных диагнозов в раздел "осложнения" дефектом диагностики не является. Назначение режима p-II не является дефектом лечения, поскольку диагноз "ОНМК" при поступлении Г.Л.Г. в больницу не мог быть поставлен, была диагностирована цереброваскулярная болезнь в виде дисциркуляторной энцефалопатии, кроме того пациентка себя обслуживала, режим постельный при поступлении в стационар не мог быть рекомендован.

При нахождении на лечении диагноз: ОНМК Г.Л.Г. поставлен не был. Пациентке был выполнен первичный диагностический минимум, в результате чего диагностировано: ЦВБ, Дисциркуляторная энцефалопатия, ухудшение в ВББ, поэтому последующие действия, предусмотренные приказом Минздравсоцразвития РФ от 06.07.2009 N 389н не проводились. Проведены мероприятия в соответствии с порядком, определенным приказом Минздравсоцразвития РФ от 13.04.2011 N 316н. Дефекта диагностики нет.

В соответствии с установленным клиническим диагнозом "ЦВБ, Дисциркуляторная энцефалопатия, ХНМК в ВББ, ухудшение" пациентке дополнительно требовались ультразвуковые исследования мозгового кровотока, но при хронических нарушениях мозгового кровообращения временные рамки для проведения таких исследований не определены. Исследование крови на MHO было произведено "дата", доза варфарина снижена в связи с превышением показателя MHO более 3,0. Контрольные исследования проводятся обычно не ранее, чем через 3-4 суток, и могли быть спланированы. В биохимическом анализе крови от "дата" определен уровень глюкозы 3,5 ммоль/л, что является нормальным значением. Необходимости в назначении на исследования на глюкозу в капиллярной крови не было. В представленных на исследование материалах отсутствуют сведения, подтверждающие факт неназначения рентгенографии грудной клетки Г.Л.Г. в боковой проекции.

Назначение феназепама не обосновано. Однако оснований связывать исход заболевания с приемом феназепама нет.

Показаний для нахождения в блоке интенсивной терапии (с круглосуточным мониторингом состояния) для пациентки Г.Л.Г. в соответствии с клиническим диагнозом не было.

В процессе оказания медицинской помощи Г.Л.Г. были допущены недостатки (дефекты): в СПб ГБУЗ "Городская больница N 104" поликлиническое отделение N 15 - отсутствует дата проведения исследований, указанных в направлении на госпитализацию Г.Л.Г. от "дата"; в СПб ГБУЗ "Елизаветинская больница" - назначение пациенту феназепама не было обосновано, не отражено наличие ПЭКС в оценке электрокардиограммы N 11739 от "дата" Указанные недостатки не состоят в причинно-следственной связи (прямой или косвенной) с ухудшением состояния здоровья и исходом заболевания Г.Л.Г. - наступлением смерти.

При поступлении в стационар Г.Л.Г. признаков острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) не было. Соответственно имевшейся (описанной в медицинских документах) объективной картине заболевания у пациентки диагностировано: "ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия. Ухудшение в ВББ" и назначено лечение в соответствии с порядком лечения ЦВБ, согласно Приказу от 13.04.2011 г. N 316н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании нервной системы по профилю "неврология".

Разрешая заявленные требования, суд первой инстанции, приняв во внимание полученные по делу заключения экспертов, исходил из того, что доказательств, с достоверностью подтверждающих наличие причинно-следственной связи между действиями (бездействиями) медицинских работников СПб ГБУЗ "Елизаветинская больница" и смертью Г.Л.Г., не установлено, выявленные дефекты не повлияли на наступление неблагоприятного исхода, не состоят в причинно-следственной связи (прямой или косвенной) с ухудшением состояния здоровья и исходом заболевания Г.Л.Г. - наступлением смерти, в связи с чем, суд счел, что вина ответчика в причинении морального вреда истцам отсутствует, иск Бак Т.В. и Губановой Л.В. о взыскании денежной компенсации морального вреда удовлетворению не подлежит.

Судебная коллегия не усматривает оснований ставить под сомнение достоверность заключения проведенной по делу комиссионной судебно-медицинской экспертизы. Выводы комиссии экспертов основаны на анализе данных, полученных на основании записей, содержащихся в медицинских документах умершей. Комиссия судебных экспертов на основе тщательного изучения материалов дела и представленной на экспертизу медицинской документации, пришла к выводу о том, что расхождений между диагнозом, поставленным пациентке при жизни, и диагнозом, поставленным после смерти, не имеется; ОНМК по типу ишемии является вариантом "ухудшения течения" ЦВБ, хотя такая формулировка не предусмотрена, данные диагнозы можно считать равнозначными; назначено лечение в соответствии с порядком лечения ЦВБ; показаний для нахождения в блоке интенсивной терапии для пациентки Г.Л.Г. в соответствии с клиническим диагнозом не было.

Оценивая заключение экспертов, сравнивая соответствие заключения поставленным вопросам, определяя полноту заключения, его научную обоснованность и достоверность полученных выводов, судебная коллегия приходит к выводу о том, что данное заключение в полной мере является допустимым и достоверным доказательством, поскольку оно соответствует материалам дела, эксперты дали конкретные ответы на поставленные судом вопросы, были предупреждены по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения, о чем у них отобрана подписка, имеют достаточный опыт и обладают необходимой квалификацией для установления указанных в экспертном заключении обстоятельств.

Судебная коллегия полагает необходимым обратить внимание на то обстоятельство, что доказательств, указывающих на недостоверность проведенной ФГБВОУВО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова экспертизы либо ставящих под сомнение ее выводы, в материалах дела не имеется.

Оценка заключению судебной экспертизы дана судом по правилам ст. 67 ГПК РФ в совокупности с другими доказательствами по делу, в том числе с учетом комиссионного судебно-медицинского исследования в СПб ГУЗ БСМЭ, экспертного заключения по случаю оказания медицинской помощи N 5860 от 19 августа 2013 г., в которых эксперты пришли к аналогичным выводам.

Таким образом, проанализировав все представленные доказательства, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что поскольку дефекты диагностики и как следствие дефекты оказания медицинской помощи не установлены, не установлен факт наличия вины работников ответчика между дефектом оказания медицинской помощи (отсутствие оснований для приема феназепама), установленным заключением судебной экспертизы, и наступлением последствий в виде смерти пациентки либо ухудшения её состояния, вывод суда об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований обоснован.

Выводы суда мотивированы, соответствуют требованиям действующего законодательства, сделаны на основании полного и всестороннего исследования доказательств по делу.

Доводы апелляционной жалобы направлены на иную оценку доказательств, не содержат фактов, которые не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, а потому признаются судебной коллегией несостоятельными.

При таких обстоятельствах решение суда является законным и обоснованным, оснований к его отмене не усматривается.

Руководствуясь ст. 328 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Выборгского районного суда Санкт-Петербурга от 10 марта 2016 г. оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: