Апелляционное определение СК по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 07 сентября 2016 г. по делу N 33-16055/2016

Судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда в составе

председательствующего

Грибиненко Н.Н.

судей

Медведкиной В.А.

Мелешко Н.В.

с участием прокурора

Спассковой Т.А.

при секретаре

Паке О.Д.

рассмотрела в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Родильный дом N 1 (Специализированный)" на решение Невского районного суда Санкт-Петербурга от 11 декабря 2015 года по делу N 2-237/15 по иску Тюриной И. Ю. к Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Родильный дом N 18", Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Родильный дом N 1 (Специализированный)", Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Женская консультация N 22" о взыскании компенсации морального вреда, судебных расходов.

Заслушав доклад судьи Грибиненко Н.Н., выслушав объяснения представителя СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1 (Специализированный)" - Дубленникова О.Б., поддержавшего доводы апелляционной жалобы, объяснения представителя СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18" - Цыбиногиной Ж.А., возражавшей против удовлетворения апелляционной жалобы, объяснения представителя СПб ГБУЗ "Женская консультация N 22" - Венедиктовой Т.П., возражавшей против удовлетворения жалобы, объяснения представителя АО "РОСНО-МС" - Аббасова Г.В., возражавшего против удовлетворения жалобы, объяснения Тюриной И.Ю. и ее представителя Насырова В.Р., возражавших против удовлетворения жалобы, заключение прокурора Спассковой Т.А., полагавшей решение суда подлежащим оставлению без изменения, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Тюрина И.Ю. обратилась в суд с иском к Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Родильный дом N 18" (далее - СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18"), Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Родильный дом N 1 (Специализированный)" (далее - СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1"), Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Женская консультация N 22" (далее - СПб ГБУЗ "Женская консультация N 22") о признании оказанных ответчиками в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи медицинских услуг оказанными ненадлежащим образом, признании действий работников ответчиков приведшими к наступлению неблагоприятных последствий, взыскании с ответчиков компенсацию морального вреда в солидарном порядке в размере 15 000 000 руб., взыскании расходов на оплату услуг представителя в размере 150 000 руб., расходов по оплате государственной пошлины в размере 400 руб.

В обоснование заявленных требований Тюрина И.Ю. указала, что ее беременность была первая, желанная, на 18 неделе беременности истец была госпитализирована в СПБ ГБУЗ " " ... "" с диагнозом "угроза выкидыша". После проведенного лечения состояние ее здоровья не вызывало опасений, диагноз врача консультации был следующим "краевое предлежание плаценты". На 34 неделе беременности истца появились отеки, были назначены лекарства, которые отеков не сняли, госпитализацию ей более не предлагали. На просьбу истца направить ее на роды заранее в специализированный родильный дом, заведующим филиалом женской консультации N 22 отказано из-за отсутствия показаний. На 41 неделе беременности отечность ног усилилась. Утром 31 мая 2014 года истец почувствовала сильные боли в нижней части живота. Бригада скорой помощи доставила ее в дежурный Родильный "адрес", где ее осмотрел дежурный врач Енгеладзе Б.З. и рекомендовал принимать препарат " ... " и, несмотря на жалобы и сильные боли в животе отказал в госпитализации, истцу был оформлен отказной лист, в связи с отсутствием показаний. Истец дома приняла препарат " ... ", боли в животе не прекратились, через 15 минут у нее начались кровянистые выделения. Вновь была вызвана скорая помощь, предположительно в 14 час. 30 мин. истца доставили в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1", где истца осмотрела врач Кенбаева К.Г. и, несмотря на непрекращающиеся кровянистые выделения, сказала, что все нормально и рекомендовала принять препарат " ... ", в госпитализации истцу снова было отказано. Вернувшись домой, истец приняла таблетку " ... ", но боли не прекратились, через 15 минут началось сильное кровотечение, поднялась температура, артериальное давление, боли в животе не прекращались, шевеление ребенка не ощущалось. В 10 час. 00 мин. 1 июня 2014 года истец была вновь доставлена каретой скорой помощи в Родильный дом N 18, более часа ожидала приема врача в приемном отделении, после осмотра ей сообщили, что ее ребенок мертв. Истцу была проведена операция кесарево сечение и операция ампутация матки без придатков. В процессе проведения оперативного вмешательства выяснилось, что в результате преждевременного отслоения плаценты, что сопровождалось кровотечением, ребенок весом 3 480 гр. задохнулся от гипоксии и умер. Сразу после операции в районе 17 час. 00 мин. истцу сообщили, что ребенок мертв. В результате кесарева сечения произошла большая потеря крови, истец долгое время находилась в тяжелом состоянии. Руководитель Родильного дома N18, которая делала ей операцию, сообщила, что если бы меры по спасению ребенка были приняты своевременно, то ребенка можно было бы спасти. Таким образом, ребенок истца появился на свет с грубыми необратимыми нарушениями несовместимыми с жизнью, имеется причинно-следственная связь между не вовремя проведенной госпитализацией, неправильно выбранной тактикой по ведению и сопровождению родов, халатным исполнением обязанностей по наблюдению врача-акушера и наступившей смертью ребенка. В настоящее время истец находится в подавленном состоянии, испытывает ощущение безысходности.

Решением Невского районного суда Санкт-Петербурга от 11 декабря 2015 года исковые требования Тюриной И.Ю. удовлетворены частично.

Суд взыскал с СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" в пользу Тюриной И.Ю. компенсацию морального вреда в размере 1 500 000 руб., расходы по оплате государственной пошлины в размере 300 руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований Тюриной И.Ю. к СПб ГБУЗ "Родильный дом N1", а также к СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18", СПб ГБУЗ "Женская консультация N 22" о взыскании компенсации морального вреда, судебных расходов Тюриной И.Ю. отказано.

СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда в части удовлетворения исковых требований Тюриной И.Ю. отменить ввиду неправильного определения обстоятельств, имеющих значение для дела, их недоказанности, несоответствия выводов суда обстоятельствам дела и неправильного применения норм материального и процессуального права. Указывает, что работниками СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" была оказана соответствующая требованиям качественная медицинская помощь в полном объеме, вина ответчика в причинении вреда истцу не доказана, следовательно, оснований для взыскания компенсации морального вреда не имеется, судом не указаны доказательства несения истцом нравственных и физических страданий, а также критерии оценки их характера, объема и степени, взысканная судом сумма компенсации морального вреда является необоснованной, завышенной, ее взыскание с ответчика, являющегося государственным бюджетным учреждением здравоохранения, окажет негативное влияние на снабжение Учреждения в целом, будет выплачиваться за счет сокращения расходов на приобретение лекарственных средств, медицинского оборудования, повлечет нехватку денежных средств на обеспечение пациентов.

На рассмотрение дела в суд апелляционной инстанции третьи лица Сотникова И.Н., Енделадзе Б.З., Жаркая Т.Е., Кенбаева К.Г., Чубаров К.В., Хван В.О., Виноградов М.В., представитель третьего лица Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом (113-115,118-129), ходатайств об отложении судебного заседания в суд апелляционной инстанции не направили, доказательств уважительности причин неявки суду не представили. При таких обстоятельствах, в соответствии со статьей 167, частью 1 статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия определилавозможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, проверив законность и обоснованность решения суда в пределах доводов жалобы в соответствии со статьей 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия приходит к следующему.

В соответствии с частью 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

В силу положений части 1 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Согласно статье 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Судом установлено и из материалов дела следует, что Тюрина И.Ю. состояла на учете по беременности в СПб ГБУЗ "Женская консультация N 22" с "дата", совершала плановые визиты к врачу по назначению, проходила исследования, необходимые во время беременности.

Тюрина И.Ю. с "дата" имеет полис обязательного медицинского страхования СПб филиал ОАО "РОСНО-МС" N ...

Истцу "дата" было диагностировано краевое предлежание плаценты, каких-либо иных патологий плода во время беременности выявлено не было.

На сроке беременности 18 недель у истца была диагностирована угроза прерывания беременности, отмечались кровянистые выделения из половых путей, лечение истец проходила в СПб ГБУЗ " " ... "", "дата" и "дата" истец дважды отказывалась от госпитализации в связи с диагнозом: гестоз легкой степени.

Согласно истории родов Тюриной И.Ю. утром 31 мая 2014 года около 11 час. истец почувствовала себя плохо, вызвала скорую помощь, отвезли в СПб ГБУЗ "Родильный дом N18", при осмотре врач объяснил, что ее состояние является предвестниками родов, роды еще не начались, сделали КТГ, врач рекомендовал принимать но-шпу и дал полтаблетки " ... ". Затем истцу сообщили, что матка не раскрылась, сердцебиение прослушивается хорошо, места на дородовом отделении отсутствуют, поэтому госпитализировать ее не будут. Врач дал истцу бумагу, в которой сказал написать, что в связи с отсутствием показаний, свободных мест, ей нужно написать об отказе от госпитализации. Истец подписалась под информацией, которую ей сообщили, а не в отказе от госпитализации. По приезду домой истцу стало хуже, начались кровянистые выделения, вновь прибывшая бригада скорой помощи отвезла истца в СПб ГУЗ "Родильный дом N 1", где также сделали КТГ, сердцебиение ребенка прослушивалось, но шевелений не было, повторно было отказано в госпитализации со ссылкой на отсутствие показаний к госпитализации. Ночью истец проснулась от вкуса крови во рту. Около 8 часов утра вновь была вызвана скорая помощь, которая отвезла истца в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18". В результате обследования было установлено, что сердцебиение у ребенка отсутствует, была показана экстренная операция. По итогам операционного вмешательства врачом было сообщено о смерти ребенка, захлебнулся кровью.

Истцу 1 июня 2014 года в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18" была проведена операция - кесарево сечение с надвлагалищной ампутацией матки без придатков в связи с преждевременной отслойкой плаценты и гибелью плода. В соответствии с выпиской из протокола патологоанатомического исследования N ... от "дата" ребенок матери Тюриной И.Ю. погиб антенатально от асфиксии, причиной которой, вероятнее всего послужило острое нарушение маточно-плацентарного кровообращения (из анамнеза-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) инфицированной плаценты. Гистологическое исследование последа показало, что у истца произошло частичное приращение плаценты, гнойный миометрит.

По сведениям СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18" истец 31 мая 2014 года была доставлена бригадой скорой помощи с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота, осмотрена врачом приемного покоя, состояние удовлетворительное, по КТГ - состояние плода компенсировано, предложена госпитализация, от которой истец отказалась. Повторно доставлена 1 июня 2014 года в 11 час., с жалобами на тянущие боли внизу живота. Отсутствие шевеление плода с вечера 31 мая 2014 года, сердцебиение плода не выслушивается, установлена антенатальная гибель плода вне лечебного учреждения, госпитализирована, причиной антенатальной гибели плода вне лечебного учреждения явилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты на фоне инфекции (гистологическое исследование последа: гнойный мембранит, субхориальный интервиллузит. Продуктивный амниохориодецидуит (РНК-вирусной этиологии по морфологическим данным). Хроническая недостаточность с острой декомпенсацией). Медицинская помощь пациентке оказана своевременно и в полном объеме.

По сведениям СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" истец 31 мая 2014 года была доставлена бригадой скорой помощи с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота, осмотрена врачом приемного покоя, состояние удовлетворительное, шевеление плода ощущала хорошо, сердцебиение плода ритмичное, осмотрена в приемном покое, установлен диагноз - предвестники срочных родов, в госпитализации отказано, поскольку предвестники срочных родов лечения не требуют. По сведениям КТГ сердцебиение плода 31 мая 2014 года в 19 час. 03 мин. прослушивалось.

Заседанием ВК N ... (расширенное) СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" от "дата" было установлено, что объем медицинской помощи в приемном покое N 1 Тюриной И.Ю. выполнен полностью, беременная осмотрена врачом акушером-гинекологом, произведено наружное и влагалищное акушерское исследование, произведена КТГ, оформлен документально отказной лист, даны рекомендации, на момент обращения в родильный дом беременной 31 мая 2014 года в 19 час. отсутствовали какие-либо признаки острой акушерской патологии: ни со стороны матери, ни со стороны внутриутробного плода, в связи с чем, более углубленное обследование в виде УЗИ и допплерометрии не проводилось, таким образом, 31 мая 2014 года в 19 час. показания для госпитализации беременной в круглосуточный акушерский стационар отсутствовали, отказ в госпитализации был обоснованным.

ОАО "РОСНО-МС" были проведены экспертизы качества оказанной истцу медицинской помощи в СПб ГБУЗ "Женская консультация N 22", СПб ГБУЗ "Родильный Дом N 18" и СПб ГБУЗ "Родильный Дом N 1", согласно выводам которых медицинская помощь Тюриной И.Ю. в СПб ГБУЗ "Женская консультация N 22" была предоставлена в надлежащем качестве; медицинская помощь Тюриной И.Ю. в СПб ГБУЗ "Родильный Дом N 18" была предоставлена с неполным использованием ресурсов здравоохранения, а потому качество медицинской помощи нельзя признать надлежащим, поскольку на этапе сбора информации, сотрудниками указанного медицинского учреждения было допущено ненадлежащее выполнение технологии КТГ исследования с учетом отказа от госпитализации; медицинская помощь Тюриной И.Ю. в СПб ГБУЗ "Родильный Дом N 1" была предоставлена с дефектами сбора анамнеза, оформления медицинской документации и преемственности, отказ пациентке в госпитализации обоснованным признать нельзя.

Тюрина И.Ю. обращалась за медицинской помощью врача-психотерапевта СПб ГБУЗ " ... ", психическое состояние на момент обращения 30 июня 2014 года соответствовало диагностическим критериям последствий острой реакции на стресс, были проведены необходимые параклинические исследования и даны рекомендации.

Согласно представленному Тюриной И.Ю. заключению специалиста ООО " " ... "" N ... при оказании медицинской (хирургической, акушерско-гинекологической) помощи истцу были допущены ошибки диагностики, приведшие к оперативному вмешательству в виде "Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Дренирование брюшной полости". На основании квалифицирующих признака вреда опасного для жизни человека, предусмотренного абз. 2 п.п.(а) п. 4 Правил определения степени тяжести вреда, причиненному здоровью человека (утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 года N 522) и в соответствии с пунктом 6.1.21. повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) тазовых органов: открытое и (или) закрытое повреждение мочевого пузыря или перепончатой части мочеиспускательного канала, или яичника, или маточной (фаллопиевой) трубы, или матки, или других тазовых органов (предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящего протока) и пункта 6.6.2 потеря производительной способности, выражающаяся у мужчин в способности к совокуплению или оплодотворению, у женщин - в способности к совокуплению или зачатию, или вынашиванию, или деторождению; Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. Установление степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случаях ухудшения состояния здоровья человека, обусловленного дефектом оказания медицинской помощи производится в соответствии Приказа Минздравсоцразвития от 24 апреля 2008 года N 194н оценивается как тяжкий вред здоровью, так как подобное повреждение по своему характеру непосредственно угрожает жизни человека и сопровождается потерей производительной способности, выражающаяся в способности к зачатию, или вынашиванию, или деторождению. По результатам исследования представленных медицинских документов прекращение беременности в связи гибелью плода и развитием матки Кювелера, потребовавшей ее ампутации непосредственно связано с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Однако несвоевременная диагностика последней и отказ в госпитализации Тюриной И.Ю. со стороны врачей Родильного дома N 1 и Родильного дома N 18 является косвенной и существенной причиной наступления последствий в виде смерти ребенка и потери производительной способности у Тюриной И.Ю. Дефекты диагностики, допущенные врачами приемного отделения Родильного дома N 1 и Родильного дома N 18 при осмотре Тюриной И.Ю. на предмет ее госпитализации в том, что кардиотокограмма (КТГ), выполненная на момент данного осмотра, была проведена с грубыми нарушениями, без регистрации сократительной активности матки и, соответственно, была мало информативна и не могла служить основанием для суждения о состоянии сократительной активности матки и состоянии плода. При этом, наличие или отсутствие отеков не отмечено. Экспресс пробы на белок не проводились. Допплерометрия, в зеркалах, влагалищные исследования не проводились; 31 мая 2014 года врачами приемного отделения Родильного дома N 1 и Родильного дома N 18 симптомы, предшествующие родовой деятельности у Тюриной И.Ю. были дифференцированы неправильно. Состояние Тюриной И.Ю. при отказе в ее госпитализации в Родильном доме N 18 было оценено не правильно; предродовая деятельность и схватки при наличии у Тюриной И.Ю. матки Кювеллера были выражены не в полном объеме; учитывая длительное сохранение отеков, согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 года N 572н, предусматривающим при отеках, вызванных беременностью, лечащий врач Виноградов был обязан отправить беременную Тюрину И.Ю. на плановую госпитализацию в срок родов.

Определением Невского районного суда Санкт-Петербурга от 20 февраля 2015 года по делу была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению N ... комиссии экспертов кафедры судебной медицины ФГБ ВОУ ВПО " " ... "" Министерства обороны Российской Федерации от "дата" смерть плода наступила внутриутробно (антенатально), Причина смерти - асфиксия. Причина асфиксии - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Отслойка нормально расположенной плаценты произошла вследствие патологического прелиминарного (подготовительного предродового) периода у Тюриной И.Ю. Показанием (абсолютным) для удаления (ампутации) матки была маточно-плацентарная апоплексия ("матка Кувелера"), произошедшая вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в условиях продолжающегося патологического прелиминарного периода. Смерть плода и маточно-плацентарная апоплексия произошли в промежуток времени между обращением Тюриной И.Ю. в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" 31 мая 2014 года в 19:05 и в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18" 1 июня 2014 года в 11:20. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла до смерти плода и маточно-плацентарной апоплексии, вероятнее всего, в указанный выше временной промежуток или несколько раньше (начало отслойки плаценты не исключается в промежуток времени между обращением Тюриной И.Ю. в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18" 31 мая 2014 года в 13:00 и в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" 31 мая 2014 года в 19:05). Клиническая картина патологического прелиминарного периода сформировалась в промежуток времени между обращением Тюриной И.Ю. в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18" 31 мая 2014 года в 13:00 и в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" 31 мая 2014 года в 19:05. Более точно определить время (давность) возникновения патологических процессов и смерти плода по имеющимся данным не представляется возможным. При оказании медицинской помощи Тюриной И.Ю. во время беременности в СПб ГБУЗ "Женская консультация N 22", СПб ГБУЗ "Клиническая больница Святителя Луки", СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18" и СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" были допущены недостатки (неполнота обследования, неверная формулировка диагноза и пр.). Все они не стоят в причинной (порождающей) связи с наступившими неблагоприятными последствиями для Тюриной И.Ю. и ее плода. Существенным недостатком, оказавшим влияние на исход (как важное условие, которое могло прервать цепь патологических процессов), является отказ в госпитализации в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" 31.05.2014 в 19:05. Причина - неправильная постановка диагноза. Выставленный диагноз "Беременность 40/41 неделя. Предвестники первых родов ... " не соответствовал реальной клинической картине патологического прелиминарноно периода. Патологический прелиминарный период - показание для госпитализации.

В указанном заключении комиссия экспертов пришла к выводам о том, что медицинская помощь, оказанная Тюриной И.Ю. в СПб ГБУЗ "Женская консультация N 22", не содержала недостатков, повлекших негативные последствия для нее и ее плода ("наступление смерти плода и последующую ампутацию органа - матки"). Ряд имевших место недостатков не стоят в причиной связи с неблагоприятными последствиями (не вызвали их возникновение).

Как следует из Медицинской карты N ... стационарного больного СПб ГБУЗ " " ... "", тактика лечения в связи с "угрозой выкидыша" при сроке беременности 18 недель была выбрана правильно. В целом медицинская помощь была оказана правильно и в достаточном объеме. Недостатков оказания медицинской помощи в период нахождения в больнице, которые могли бы оказать влияние на указанные в вопросе негативные последствия для Тюриной И.Ю. и ее плода, не выявлено. Тюрина И.Ю. была выписана в удовлетворительном состоянии, с положительным эффектом после проведенного лечения под наблюдение врачей СПб ГБУЗ "Женская консультация N 22".

У Тюриной И.Ю. не было инфекционных заболеваний, установленных и подтвержденных объективными клиническими и лабораторными данными во время беременности в период ее наблюдения в СПб ГБУЗ "Женская консультация N 22". Вместе с этим, по данным патологоанатомического исследования, в последе имелись признаки бактериального инфицирования последа (лейкоцитарно-фибринозный субхориальный интервиллузит, краевой экссудативный плацентит, экссудативный мембранит) и матки (очаговый экссудативный метроэндометрит). Инфицирование плаценты, плодных оболочек и матки или активизация сопровождающейся в них эндогенной инфекции произошли, вероятнее всего, незадолго (за несколько часов) до обращения Тюриной И.Ю. за медицинской помощью 1 июня 2014 года, когда уже наступили и были диагностированы негативные "последствия в виде гибели плода и отслоения плаценты" (еще по состоянию на 13:00 31 мая 2014 года температура тела Тюриной И.Ю. нормальная 36,6°С; выделений из половых путей нет; матка в нормальном тонусе; женщина хорошо ощущала шевеление плода; сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в минуту).

Как следует из Отказного листа СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18" от 31 мая 2014 года в 13:00 состояние Тюриной И.Ю. было удовлетворительное. По данным кардиотокографии, признаки внутриутробной гипоксии плода отсутствовали. Вместе с этим, кардиотокография выполнена без регистрации сократительной активности матки, что снижало ее информативность в этом отношении (двигательная активность плода была оценена по ощущению его шевелений самой беременной "ощущает хорошо"). Учитывая срок беременности 40/41 недель, тянущие боли внизу живота в течение около трех часов (примерно с 10:00), у женщины имел место прелиминарный период, что и было отражено в отказном листе СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18". Данных о патологическом прелиминарном периода, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты не имелось. Плод был жив, состояние его было компенсировано. Не исключено, что в это время уже имели место инфицирование плаценты, плодных оболочек и матки или активизация эндогенной инфекции (начальные явления), однако диагностировать их по имеющимся данным не представлялось возможным. Как следует из Истории родов N ... СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18", 1 июня 2014 года в 11:20 при поступлении беременной Тюриной И.Ю. состояние ее было "удовлетворительное". Сердцебиение плода отсутствовало (подтверждено в дальнейшем данными ультразвукового исследования, выполненного в 12:20), что свидетельствовало о его гибели к этому моменту (до 11:20). Имела место преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и антенатальная (внутриутробная) гибель плода, что и было диагностировано. Кроме того, имело место инфицирование плаценты, плодных оболочек и матки. Однако диагностировать их по имеющимся данным (в отсутствии характерных клинических, лабораторных и инструментальных признаков) не представлялось возможным.

Как следует из Отказного листа СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18" от 31 мая 2014 года, в 13:00 беременная Тюрина И.Ю. была осмотрена в приемном покое (выполнено общеклиническое обследование, наружное акушерское исследование), произведена кардиотокография, установлен диагноз и даны рекомендации. При этом были допущены недостатки: кардиотокография без регистрации сократительной активности матки и др., не проведены доплерометрия (для оценки фетоплацентарного кровообращения), влагалищное исследование (для выявления болезненных изменений), исследование шейки матки при помощи зеркал (для оценки степени ее зрелости), в диагнозе не указана резус-отрицательная принадлежность крови Тюриной И.Ю. Объективных данных медико-биологического характера о влиянии этих недостатков на развитие последующих негативных последствий для Тюриной И.Ю. и ее плода в представленных материалах не содержится. Клинических данных о патологическом прелиминарном периоде, а также о начале развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, инфекционных осложнениях в этот момент не имелось. При первом обращении беременной в родильный дом 31 мая 2014 года от предложенной госпитализации женщина отказалась, объективно установленных клинических данных за преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, инфицирование плаценты, плодных оболочек и матки, гипоксию плода не было. При повторном обращении 1 июня 2014 года у беременной уже была преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в результате которой наступила антенатальная гибель плода и сформировалась "матка Кувелера".

Тактика родоразрешения путем "кесарева сечения" у беременной Тюриной И.Ю. в целом была выбрана правильно. При этом, однако, операцию следовало произвести раньше, а во время ее проведения следовало восполнять объем циркулирующей крови не только трансфузией плазмы, но и гемотрансфузией. Родоразрешение путем кесарева сечения с опозданием примерно на 2 часа от момента поступления не повлияло на исход для Тюриной И.Ю.

Как следует из Отказного листа СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" от 31 мая 2014 года, в 19:05 состояние Тюриной И.Ю. было "удовлетворительное". Следует учесть, что данное обращение за медицинской помощью последовало через 6 часов после обращения в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18" (повторно в течение дня). Причиной обращения послужили продолжающиеся тянущие боли в нижних отделах живота, а также появление "мажущих кровянистых выделений из половых путей", что свидетельствовало об отрицательной динамике состояния Тюриной И.Ю. У женщины к 19:05 имел место патологический прелиминарный период. В условиях стационара следовало провести дифференциальную диагностику данного состояния с другими патологическими состояниями (преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, инфицированием плаценты, плодных оболочек и матки и др.), выяснить причины его возникновения. Не исключено, что в это время имели место начальные проявления отслойки нормально расположенной плаценты.

В процессе оказания медицинской помощи Тюриной И.Ю. в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" 31 мая 2014 года, имели место недостатки, медицинская помощь была оказана без учета данных первого обращения в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18" (по состоянию на 13:00) и сведений, изложенных в Сопроводительном листе N ... СПб ГБУЗ " " ... "" (по состоянию на период 17:52-19:00). У Тюриной И.Ю. имело место ухудшение состояния (при оценке его как "удовлетворительное", в течение около 6-и часов ее беспокоили тянущие боли внизу живота, появились "мажущие кровянистые выделения из половых путей"; со слов Тюриной И.Ю., ее смущало отсутствие четкого шевеления плода; как следствие, она вынуждена была повторно обратится за медицинской помощью). Имел место патологический прелиминарный период, при котором требуется медикаментозное лечение, динамическое наблюдение за состоянием плода в условиях родильного дома. Кроме того, беременность протекала на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (рубцовая деформация шейки матки - диатермокоагуляция в 2011 году в связи с дисплазией III степени; угроза выкидыша при сроке беременности 18 недель; пр.), анемии легкой степени и миопии слабой степени. Беременной Тюриной И.Ю. требовалась госпитализация в родильный дом.

В связи с вышеизложенным, следует полагать, что медицинская помощь беременной Тюриной И.Ю. в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" была оказана не в полном объеме. Основной недостаток медицинской помощи необоснованный отказ в госпитализации. В условиях стационара контроль за состоянием здоровья Тюриной И.Ю. был бы более тщательным, а назначенные диагностические исследования и лечение - более эффективными, что способствовало бы своевременному установлению и (или) предотвращению (снижению риска) отслойки плаценты, инфицирования последа и матки, нарушения маточно-плацентарной перфузии, гипоксии плода. Вместе с этим, данный недостаток не имеет причинно-следственной связи с наступившими последствиями для беременной Тюриной И.Ю. - исходя из анализа закономерностей, составляющих предмет судебно-медицинской экспертизы, причиной перечисленных выше осложнений являются не действия (или бездействия) медицинских работников, а медико-биологические процессы (факторы). Отсутствие медикаментозной коррекции патологического прелиминарного периода - одно из важных (необходимых) условий, при котором развитие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, инфицирование плаценты, плодных оболочек и матки происходило "естественным" образом, согласно внутренним закономерностям патологического процесса, а не их причина. Правильно оказанная медицинская помощь могла прервать цепь развивающихся патологических процессов.

Причина асфиксии плода - большая площадь отслойки плаценты более 1/3). Гибель плода произошла в промежуток времени между обращением Тюриной И.Ю. в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" 31 мая 2014 года в 19:05 и в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18" 1 июня 2014 года в 11:20, где была определена антенатальная гибель плода и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Отслойка нормально расположенной плаценты произошла вследствие патологического прелиминарного периода (согласно клиническим данным). Достоверно установить причину его развития по имеющимся данным не представляется возможным.

Причинная связь между недостатками оказания медицинской помощи и наступившими неблагоприятными последствиями для Тюриной И.Ю. (удалением матки и гибелью плода) отсутствует.

В рамках разъяснения заключения N ... от "дата", экспертами кафедры судебной медицины ФГБ ВОУ ВПО " " ... "" Министерства обороны Российской Федерации были даны ответы на вопросы, постановленные сторонами, из которых следует, что из-за отсутствия медикаментозной коррекции патологического прелиминарного периода развитие преждевременной отслойки плаценты и др. происходило "естественным" образом, согласно внутренним закономерностям патологического процесса. Указанный существенный недостаток оказания медицинской помощи является не причиной возникновения осложнений (причина у них другая), а лишь необходимым условием, при котором возможность стала действительностью (была реализована), так как правильно оказанная медицинская помощь могла (и должна, исходя из задач медицинской помощи) прервать цепь развивающихся патологических процессов. Патологические процессы - это заболевания с их отдельными проявлениями и осложнениями. Между фазами заболевания и его осложнениями существует причинная или причинно-следственная (порождающая) связь. Последовательно сменяющие друг друга фазы заболевания и осложнения образуют патологическую причинно-следственную цепь. Ретроспективный анализ позволяет отметить в качестве отправной точки патологический прелиминарный период. Он стал причиной отслойки нормально расположенной плаценты и последующих осложнений, вплоть до маточно-плацентарной апоплексии и гибели плода. Достоверно установить причину патологического прелиминарного периода развития по имеющимся данным не представляется возможным. Патологические процессы протекали у Тюриной И.Ю. 31 мая 2014 года и 1 июня 2014 года в следующем порядке: патологический прелиминарный период, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, асфиксия плода, матка Кувелера. Взаимосвязь между патологическими процессами у Тюриной И.Ю. следующая: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла в условиях продолжающегося патологического прелиминарного периода вследствие чего наступила смерть плода от асфиксии и ампутация матки в связи с маточно-плацентарной апоплексией (матка Кувелера). С медико-биологической точки зрения, связь между указанными явлениями отсутствует. Вместе с тем, экспертная комиссия отмечает, что в случае госпитализации Тюриной И.Ю. в ГБУЗ "Родильный дом N1" и правильного оказания ей требовавшейся медицинской помощи цепь патологических процессов могла быть прервана (неблагоприятных последствий могло не быть, либо они были бы менее тяжелыми). Точно охарактеризовать возможные в таком случае последствия не представляется возможным (данная задача решается со многими исходно неизвестными факторами). Из этого, однако, следует, что, будучи важным условием для реализации цепи патологических процессов, отказ в госпитализации может находиться с наступившими неблагоприятными последствиями в причинно-следственных взаимоотношениях, но в другой (не медицинской) плоскости. Определение этой "плоскости" выходит за рамки предмета судебно-медицинской экспертизы.

При первом обращении Тюриной И.Ю. в Родильный дом N 18 имел место прелиминарный период, по продолжительности не более 6 часов, т.е. на этом этапе его можно было бы расценить как нормальный. Однако, запись КТГ сделана без маточного датчика, поэтому нет возможности эксперту оценить маточную активность на момент обращения в Родильный дом N 18. Принимая во внимание срок 41 неделя, обращение беременной по поводу прелиминарных болей при отсутствии биологической готовности к родам, следовало настаивать на госпитализации женщины. При обращении Тюриной И.Ю. в Родильный дом N 1 более чем через 6 часов после обращения в Родильный дом N 18, у нее уже был патологический прелиминарный период, который требовал медикаментозного лечения, динамического наблюдения за состоянием беременной и плода в условиях родильного дома. При обращении Тюриной И.Ю. в Родильный дом N 1 запись КТГ также была сделана без маточного датчика (т.е оценить маточную активность на момент обращения невозможно). Первое обращение беременной Тюриной И.Ю. было в Родильный дом N 18 в 13 час.00 мин (со слов женщины боли ее беспокоили с 10 час. 31 мая 2014 года) диагноз был поставлен: "Беременность 40/41 нед. Прелиминарный период". Второе обращение было в Родильный дом N 1 31 мая 2014 года в 19 час. 05 мин. - у беременной сохраняются прелиминарные боли. Однако диагноз поставлен без учета первого обращения в Родильный дом N 18: "Беременность 40/41 нед. Предвестники родов" (симптомокомплекс при доношенной беременности с 38 недель, который может продолжаться 7-14 дней, свидетельствующий о подготовке беременной к родам). Третье обращение в Родильный дом N 18 - 1 июня 2014 года в 11 час. 20 мин. с теми же жалобами, но уже была обнаружена антенатальная гибель плода и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Таким образом, патологический прелиминарный период продолжался более суток. Патологический прелиминарный период является показанием для госпитализации в родильное отделение родильного дома для оценки состояния беременной, внутриутробного состояния плода. В случае отсутствия признаков внутриутробной гипоксии плода, проводится токолитическая терапия. В случае внутриутробной гипоксии плода - экстренное оперативное родоразрешение. Отслойка нормально расположенной плаценты произошла вследствие патологического прелиминарного (подготовительного предродового) периода у Тюриной И.Ю. При своевременной госпитализации и правильно оказанной медицинской помощи возможно было сохранение жизни плода и матки Тюриной И.Ю.

Разрешая по существу заявленные Тюриной И.Ю. исковые требования, суд первой инстанции руководствовался положениями статей 151, 1099, 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации, и, оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности, пришел к выводу о том, что недостатки оказания медицинской помощи истцу работниками СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" повлекли столь тяжкие последствия для организма истца, как ампутация матки, что лишает истца возможности самостоятельно выносить и родить ребенка, а также смерть ребенка истца, тогда как правильно оказанная медицинская помощь могла прервать цепь неблагоприятных последствий для истца, таким образом, между действиями работников СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" и наступившими неблагоприятными для истца последствиями имеется причинно-следственная связь, между действиями работников остальных ответчиков такой связи не прослеживается, в связи с чем, суд возложил обязанность по возмещению Тюриной И.Ю. морального вреда именно на СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1".

Судебная коллегия соглашается с приведенным выводом суда по следующим основаниям.

В соответствии с положениями статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации экспертное заключение является важным видом доказательств по делу, поскольку оно отличается использованием специальных познаний и научными методами исследования.

В то же время, заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 настоящего Кодекса.

Выводы экспертов могут быть определенными (категоричными), альтернативными, вероятными и условными.

Определенные (категорические) выводы свидетельствуют о достоверном наличии или отсутствии исследуемого факта.

Экспертные заключения оцениваются судом по его внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании каждого отдельно взятого доказательства, собранного по делу, и их совокупности с характерными причинно-следственными связями между ними и их системными свойствами.

Суд оценивает экспертное заключение с точки зрения соблюдения процессуального порядка назначения экспертизы, соблюдения процессуальных прав лиц, участвующих в деле, соответствия заключения поставленным вопросам, его полноты, обоснованности и достоверности в сопоставлении с другими доказательствами по делу.

В заключении N ... комиссии экспертов кафедры судебной медицины ФГБ ВОУ ВПО " " ... "" Министерства обороны Российской Федерации от "дата", с учетом разъяснений относительно выводов заключения, эксперты пришли к выводам о том, что смерть плода и маточно-плацентарная апоплексия произошли в промежуток времени между обращением Тюриной И.Ю. в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" 31 мая 2014 года в 19:05 и в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18" 1 июня 2014 года в 11:20. Клиническая картина патологического прелиминарного периода сформировалась в промежуток времени между обращением Тюриной И.Ю. в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18" 31 мая 2014 года в 13:00 и в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" 31 мая 2014 года в 19:05. При оказании медицинской помощи Тюриной И.Ю. во время беременности в СПб ГБУЗ "Женская консультация N 22", СПб ГБУЗ " " ... "", СПб ГБУЗ "Родильный дом N 18" и СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" были допущены недостатки (неполнота обследования, неверная формулировка диагноза и пр.). Все они не стоят в причинной (порождающей) связи с наступившими неблагоприятными последствиями для Тюриной И.Ю. и ее плода. Существенным недостатком, оказавшим влияние на исход (как важное условие, которое могло прервать цепь патологических процессов), является отказ в госпитализации в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" "дата" в 19:05. При своевременной госпитализации и правильно оказанной медицинской помощи возможно было сохранение жизни плода и матки Тюриной И.Ю.

Суд апелляционной инстанции полагает, что заключение N ... комиссии экспертов кафедры судебной медицины ФГБ ВОУ ВПО " " ... "" Министерства обороны Российской Федерации от "дата" в полном объеме отвечает требованиям статей 55, 59 - 60 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку содержит подробное описание исследования материалов дела и медицинских документов, сделанные в результате исследования выводы и обоснованные ответы на поставленные вопросы.

Оснований не доверять выводам указанной экспертизы, равно как и данным экспертами разъяснениям, у суда не имелось, эксперты имеют необходимую квалификацию, предупреждены об уголовной ответственности и не заинтересованы в исходе дела.

Заключение экспертов оспорено не было, доказательств, указывающих на его недостатки, материалы дела также не содержат.

Учитывая вышеизложенное, судебная коллегия находит обоснованным вывод суда первой инстанции о том, что недостатки оказания Тюриной И.Ю. медицинской помощи в СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" находятся в причинно-следственной связи между наступившими для истца неблагоприятными последствиями в виде гибели плода и ампутации матки.

В данной связи несостоятельными признаются доводы апелляционной жалобы СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" о том, им истцу была оказана качественная медицинская помощь в полном объеме и его вина в причинении истцу вреда отсутствует, поскольку соответствующие доводы направлены на иную оценку исследованных судом доказательств, оснований для которой судебная коллегия не усматривает.

Доводы апелляционной жалобы СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" о недоказанности истцом факта несения нравственных и физических страданий не могут быть приняты во внимание судебной коллегией, поскольку в рассматриваемом случае предполагается, что смерть ребенка является невосполнимой утратой, необратимым обстоятельством, нарушающим психическое благополучие матери, ожидавшей рождения ребенка, ее неимущественное право на родственные и семейные связи.

Согласно статье 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Верховный Суд Российской Федерации в пункте 8 Постановления Пленума "О некоторых вопросах применения законодательства о компенсации морального вреда" N 10 от 20 декабря 1994 года разъяснил, что степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий. Размер компенсации зависит от характера и объема, причиненных истцу нравственных или физических страданий, степени вины ответчика в каждом конкретном случае, иных заслуживающих внимания обстоятельств.

Определяя размер подлежащей взысканию в пользу истца компенсации морального вреда, суд первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, учел фактические обстоятельства дела, степень нравственных страданий, причиненных истцу, когда она узнала о смерти своего желанного ребенка, а также об утрате репродуктивной функции, физические особенности истца, требования разумности и справедливости, и взыскал с СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" в пользу Тюриной И.Ю. компенсацию морального вреда в размере 1 500 000 руб.

Учитывая отсутствие правовых норм, определяющих материальные критерии, эквивалентные нравственным страданиям, суд апелляционной инстанции, применительно к положениям статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, находит размер взысканной судом компенсации морального вреда разумным и справедливым, соответствующим обстоятельствам дела и тем нравственным страданиям, которые претерпела истец.

Доводы апелляционной жалобы СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1" о несогласии с определенной судом суммой компенсации морального вреда, судебная коллегия считает несостоятельным, поскольку при определении размера возмещения морального вреда, суд первой инстанции обоснованно исходил из фактических обстоятельств дела.

Доводы же СПб ГБУЗ "Родильный дом N 1", изложенные в жалобе, о том, что взыскание с него компенсации морального вреда в вышеуказанном размере окажет негативное влияние на снабжение и повлечет нехватку денежных средств на обеспечение пациентов, по мнению судебной коллегии, не могут повлечь изменение взысканного судом в пользу истца размера компенсации морального вреда, поскольку соответствующие обстоятельства не относятся к таким, с которыми закон связывает возможность снижения размера подлежащего возмещению вреда.

Вопрос о распределении судебных расходов судом первой инстанции разрешен верно, в соответствии с требованиями статьи 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и представленными в материалы дела доказательствами. Доводов о несогласии с решением суда в данной части в апелляционной жалобе не содержится.

При таком положении, судебная коллегия считает, что суд правильно определилобстоятельства, имеющие существенное значение для дела, применил закон, подлежащий применению, дал надлежащую правовую оценку собранным и исследованным в судебном заседании доказательствам и постановилрешение, отвечающее нормам материального права при соблюдении требований гражданского процессуального законодательства.

Доводов, которые имели бы юридическое значение для правильного разрешения спора, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали изложенные в нем выводы, в апелляционной жалобе не содержится.

Нарушений норм процессуального права, которые в силу части 4 статьи 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации являются безусловными основаниями к отмене решения суда первой инстанции, в ходе рассмотрения дела судом допущено не было.

На основании изложенного, обжалуемое решение, постановленное в соответствии с установленными в суде обстоятельствами и требованиями закона, подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба, которая не содержит предусмотренных статьей 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оснований для отмены решения суда первой инстанции, - оставлению без удовлетворения.

Руководствуясь статьей 328 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Невского районного суда Санкт-Петербурга от 11 декабря 2015 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Родильный дом N 1 (Специализированный)" - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: