Апелляционное определение СК по гражданским делам Самарского областного суда от 26 сентября 2016 г. по делу N 33-11950/2016

Судебная коллегия по гражданским делам Самарского областного суда в составе:

Председательствующего Клюева С.Б.,

судей Плешачковой О.В., Пияковой Н.А.,

при секретаре Сукмановой Ю.И.,

рассмотрела в открытом судебном заседании дело по апелляционной жалобе Скорлыгина А.В. на решение Сызранского городского суда Самарской области от 12 июля 2016 года, которым постановлено:

"Исковые требования Скорлыгина А.В. к АО "Астро-Волга-Мед" о взыскании расходов - оставить без удовлетворения".

Заслушав доклад судьи Самарского областного суда Клюева С.Б., объяснения истца - Скорлыгина А.В., поддержавшего доводы апелляционной жалобы, представителя ответчика АО "СК "Астро-Волга-Мед" - Фомушкина И.Е., возражавшего против удовлетворения апелляционной жалобы, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Скорлыгин А.В. обратился в суд с исковым заявлением к АО "СК "Астро-Волга-Мед".

В обоснование своих требований истец указал, что в декабре 2015 года он находился на лечении в ГБУЗ СО "ЦГБ" с диагнозом " "данные изъяты"". После выписки из больницы он наблюдался в ГБУЗ СО "Сызранская городская поликлиника" и состоит на учете у врача терапевта и кардиолога. В связи с "данные изъяты" ему была назначена консультация в СОККД в г. Самара. Для проведения консультации ему необходимо было пройти обследование " "данные изъяты"", которое является бесплатным на основании полиса медицинского страхования. Истец имеет полис обязательного медицинского страхования в АО "СК "Астро-Волга-Мед". Когда обратился в ГБУЗ СО "ЦГБ" для проведения бесплатного "данные изъяты", то ему пояснили, что пройти его можно будет бесплатно только в мае 2016 года. По причине того, что ему было назначена консультация в СОККД и его заболевание создает угрозу его жизни он вынужден был обратиться в другое лечебное учреждение для прохождения "данные изъяты" платно. За "данные изъяты" истец оплатил 1 300 руб. После проведения обследования он обратился в АО "СК "Астро-Волга-Мед" с заявлением о возврате ему денежных средств за медицинскую услугу, которая оказывается бесплатно, но получил отказ.

Ссылаясь на изложенные выше обстоятельства, истец просил взыскать с ответчика в свою пользу расходы в размере 1 300 руб., потраченные на услуги, которые оказываются бесплатно, а также расходы на оплату государственной пошлины в размере 300 руб.

Судом постановленоуказанное выше решение, которое оспаривается истцом в апелляционном порядке.

В своей апелляционной жалобе заявитель ссылается неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела, в связи с чем считает решение суда первой инстанции незаконным, необоснованным и подлежащим отмене. Просит принять новое решение об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Третьи лица в заседание судебной коллегии не явились, своих представителей не направили. Уведомлены.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, проверив в соответствии с ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ законность и обоснованность решения исходя из доводов, изложенных в апелляционной жалобе, судебная коллегия не находит оснований для отмены решения суда.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу ст. 57 ГПК РФ доказательства предоставляются сторонами и другими лицами, участвующими в деле.

Согласно ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Судом установлено и следует из материалов дела, что Скорлыгин А.В. в период с 19 по 30 декабря 2015 года находился на стационарном лечении в ГБУЗ СО "Сызранская ЦГБ" с диагнозом " "данные изъяты"".

При выписке истцу были даны рекомендации, в том числе наблюдение у участкового кардиолога (терапевта).

15 марта 2016 года врач-кардиолог ГБУЗ СО "Сызранская городская поликлиника" выдал истцу направление в ГБУЗ Самарской области "Сызранская центральная городская больница" для проведения "данные изъяты" в качестве подготовки к консультации кардиолога в ГБУЗ "СОККД" в плановом порядке.

01 апреля 2016 года истец, имея направление на бесплатное прохождение "данные изъяты", прошел данное обследование платно в ООО "Санаторий "Свежесть" за 1 300 руб., что подтверждается квитанцией и чеком.

В возмещении истцу указанных расходов ответчиком было отказано, поскольку согласно "Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи на 2016 год и на плановый период 2017-2018 года" плановая медицинская помощь осуществляется в порядке очередности.

В силу п. 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее ? закон об ОМС) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования и на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (в данном случае ? соответствующей программой Самарской области).

Оказание платных медицинских услуг осуществляется в случае, если лечение или обследование не входит в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области, или по волеизъявлению самих застрахованных граждан.

Таким образом, по смыслу Закона об ОМС предполагаются две модели построения отношений: либо бесплатное оказание медицинской помощи за счет средств ОМС при условии, что медицинская услуга входит в территориальную программу ОМС; либо платное оказание медицинской помощи: госпитализация, медицинская технология, лекарственные препараты, медицинские изделия, питание и т.п. - в зависимости от нуждаемости застрахованного лица в конкретном виде медицинской помощи.

При этом сочетание элементов указанных выше моделей действующим законодательством об ОМС не предусмотрено.

В силу ст. 84 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги, в том числе при самостоятельном обращении последних за получением медицинских услуг.

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 04 октября 2012 года N 1006.

В соответствии со статьями 37-39 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Участниками ОМС в силу п. 2 ст. 9 Закона об ОМС являются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации (к которым относится ответчик) и медицинские организации, непосредственно оказывающие медицинские услуги застрахованным лицам.

При этом договор о финансовом обеспечении ОМС заключается между страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС, а договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС - между ответчиком, и медицинскими организациями, оказывающими помощь в системе ОМС Самарской области.

В силу ст. 19 закона об ОМС права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 указанного Федерального закона.

В соответствии с п. 11 ст. 39 Закона об ОМС форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012г. N 1355н.

В соответствии с разделом III типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС устанавливает ответственность страховой медицинской организации за несвоевременную или неполную оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинской организацией, участвующей в системе ОМС, а также за необеспечение сохранности и конфиденциальности предоставляемой информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Услуги в виде медицинской помощи оказываются медицинскими организациями. В данном случае заказчиком медицинской услуги выступает ГБУЗ Самарской области "Сызранская городская поликлиника", а исполнителем - ГБУЗ Самарской области "Сызранская центральная городская больница". Обязанностью АО "СК "Астро-Волга-мед" является оплата выставленный исполнителем услуги, а именно за проведенное истцу "данные изъяты" за счет целевых средств ОМС, получаемых от ТФОМС Самарской области по договору о финансовом обеспечении ОМС, заключенному между АО "СК "Астро-Волга-Мед" и фондом.

ГБУЗ Самарской области "Сызранская городская поликлиника" выполнила все необходимые действия для реализации прав истца как застрахованного лица по ОМС - выдала направление на проведение "данные изъяты". Кроме того, платное прохождение "данные изъяты" было волеизъявлением самого истца и не являлось вынужденным.

При таких обстоятельствах судебная коллегия полагает правильным вывод суда первой инстанции об отказе в удовлетворении исковых требований Скорлыгина А.В. ввиду их необоснованности.

Доводы заявителя жалобы о вынужденности прохождения платного обследования не нашли своего подтверждения в ходе судебного разбирательства, в связи с чем признаются несостоятельными и необоснованными. Из представленных в материалах дела доказательств не представляется возможным сделать однозначный вывод о том, что истцу было отказано в проведении планового обследования в рамках ОМС до срока, указанного в направлении на консультацию к кардиологу, в связи с чем имелись бы основания полагать, что его обращение за платной услугой являлось вынужденным.

Доводы апелляционной жалобы повторяют правовую позицию истца в суде первой инстанции, которой была дана правильная оценка в соответствии со ст. 67 ГПК РФ, основаны на субъективном толковании норм материального, в связи с чем не могут быть приняты во внимание судебной коллегии.

Выводы суда первой инстанции подробно мотивированы в судебном решении, соответствуют установленным по делу обстоятельствам, основаны на имеющихся в материалах дела доказательствах. Оснований для признания выводов суда неправильными не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 328 и 329 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Сызранского городского суда Самарской области от 12 июля 2016 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Скорлыгина А.В. - без удовлетворения.

Определение судебной коллегии вступает в законную силу в день принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в течение шести месяцев.

Председательствующий:

Судьи: