Апелляционное определение СК по гражданским делам Верховного Суда Республики Башкортостан от 21 февраля 2017 г. по делу N 33-3869/2017

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Башкортостан в составе

председательствующего судьи Жерненко Е.В.

судей Голубевой И.В. и Куловой Г.Р.

с участием прокурора Замалетдиновой Л.И.,

при секретаре Медведевой К.В.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Неделяева И.В., Неделяевой М.А. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан "Городская детская клиническая больница N17 г.Уфы" о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью, компенсации морального вреда, по апелляционной жалобе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан "Городская детская клиническая больница N17", апелляционному представлению прокурора Октябрьского района г.Уфы Республики Башкортостан на решение Октябрьского районного суда г.Уфы Республики Башкортостан от ...

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Республики Башкортостан Куловой Г.Р., выслушав представителя Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан "Городская детская клиническая больница N17 г.Уфы" Д.И.А., поддержавшего доводы апелляционной жалобы, возражения Неделяева И.В., Неделяевой М.А., их представителя Ч.О.С., судебная коллегия

установила:

Неделяев И.В., Неделяева М.А. в интересах несовершеннолетнего Неделяева Н.И. обратились в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан "Городская детская клиническая больница N17 г.Уфы" (далее - ГДКБ N17 г.Уфы) о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью, компенсации морального вреда.

В обоснование требований указали, что ... ориентировочно в 20.30 час. они обратились в приемное отделение ГДКБ N17 г.Уфы с острой болью в области живота у несовершеннолетнего Неделяева Н.И., ... года рождения. Время, затраченное врачами для определения причины острых болезней у ребенка и установление диагноза составило более 18 часов с момента обращения в больницу, после чего Неделяву Н.И. была проведена операция. ... Неделяев И.В. обратился с жалобой в филиал ООО "РГС-Медицина" "Росгосстрах-Башкортостан-Медицина", в которой он просил провести экспертизу качества медицинской помощи, оказанной ребенку. ... был получено заключение о том, что Неделяев Н.И. находился на стационарном лечении в ГДКБ N17 г.Уфы с ... по ... с диагнозом: Врожденный порок развития кишечника. Синдром Ледда. Осложнение: заворот и некроз подвздошной кишки и илеоцекального угла. Множественные перфорации подвздошной кишки. Каловый перитонит, в целом обследование и лечение проводилось по установленным стандартам, но выявлен ряд дефектов, связанных с несвоевременным оказанием медицинской помощи. Бездействия работников ГДКБ N17 г.Уфа, выразившиеся в несвоевременном оказании медицинской помощи Неделяеву Н.И. повлекли за собой неблагоприятные последствия - ухудшение состояния здоровья. В случае своевременного и полного оказания медицинской помощи, направленной на установление своевременного диагноза: кишечная непроходимость, было возможно консервативное лечение, возможно было избежать некроза (отмирания), множественной перфорации подвздошной кишки, калового перитонита, и как следствие, резекции (удаления) подвздошной кишки и илеоцекального угла, наложение илеостом, колостом, длительной реабилитации и наступившего ухудшения здоровья, требующее постоянного лечения.

Истцы просили взыскать с ГДКБ N17 г.Уфы расходы на приобретение средств по уходу за стомами - 160 500 рублей, расходы на обследование и сдачу анализов - 2 910 рублей, расходы на приобретение лекарственных препаратов - 441 572,51 рубль, расходы на прохождение стационарного лечения - 70 000 рублей, расходы на будущее время на обследование - 200 000 рублей, компенсацию морального вреда - 2 000 000 рублей, расходы по оформлению доверенности - 2 400 рублей.

Определением Октябрьского районного суда г.Уфы Республики Башкортостан от ... к участию в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика привлечен врач ГБУЗ РБ ГДКБ N17 г.Уфа Ш.Э.Р.

Определением Октябрьского районного суда г.Уфы Республики Башкортостан от ... к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, привлечено Министерство труда и социальной защиты Республики Башкортостан.

Определением Октябрьского районного суда г.Уфы Республики Башкортостан от ... к участию деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, привлечено Государственное учреждение - Региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Башкортостан.

Определением Октябрьского районного суда г.Уфы Республики Башкортостан от ... принят отказ от исковых требований в части взыскания расходов на прохождение стационарного лечения - 70 000 рублей, расходов на будущее время на обследование - 200 000 рублей.

Определением Октябрьского районного суда г.Уфы Республики Башкортостан от ... принят отказ от исковых требований в части взыскания расходов на обследование и сдачу анализов - 2 910 рублей.

В ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции истцы в порядке статьи 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заявили об уменьшении исковых требований и просили взыскать с ответчика в равных долях: расходы на приобретение средств по уходу за стомами - 18 104 рубля, расходы на приобретение лекарственных препаратов - 25 109,17 рублей, компенсацию причиненного морального вреда - 2 000 000 рублей, расходы на оформление доверенностей - 2 400 рублей.

При этом, истцы пояснили, что привезли сына Никиту в приемное отделение ГБУЗ РБ ГДКБ N17 ориентировочно в 20.30 час. через час после появления болей в животе. В приемном отделении Никиту вырвало чем-то черным, после осмотра врач сообщил, что ничего серьезного у ребенка нет, сделали укол, после которого ребенку временно стало легче, посоветовали ехать домой. Однако, в связи с тем, что они настояли на госпитализации, врач начал оформлять документы. В приемном покое у ребенка взяли анализы только на лейкоциты, анализы показали высокое содержание лейкоцитов. При этом врач в приемном покое объяснил, что если есть рвота, то лейкоциты всегда высокие, после чего Никита с матерью был переведен в палату с подозрением на острый аппендицит. При поступлении Неделяева М.А. передала направление дежурному врачу Ш.Э.Р. Осмотр мальчика Ш.Э.Р. не проводился, маме он посоветовал не поить ребенка. Далее через некоторое время в палату пришел врач из приемного покоя ( И.Т.Н.), осмотрел каловые массы, сказал, что ничего необычного в них не находит и ушел. Далее Никиту несколько раз за ночь вырвало, однако врач за это время на осмотр ни разу не приходил, инфузионную терапию (вливание внутривенных лекарственных средств) ребенку не проводили, анализы никакие не брали. Со стороны медперсонала не оказывалась никакая помощь, ни медицинская, ни человеческая, когда ребенка вырвало в палате, медсестра сказала, чтобы Неделяева М.А. пошла в туалет, взяла тряпку с ведром и убирала сама. На фоне полного обезвоживания организма и идущих процессов в кишечнике ребенка, его состояние под утро резко ухудшилось, в связи с чем, она выбежала из палаты и начала звать срочно врача. После этого были взяты анализы крови, которые и показали высокий лейкоцитоз и зашкаливающие показания сахара в крови. Ребенка увезли в реанимационное отделение в состоянии прекомы. Утром их вызвал врач Муравин и сказал, что у ребенка сахарный диабет и начал отчитывать о том, что они скрыли данную болезнь при поступлении, сказали, что после того, как приведут сахар в норму направят их в ДРКБ. Около 16.00 час. Им сообщили, что Никите будут делать операцию лапораскапию в связи с кишечной непроходимостью. После проведенной операции ребенок находился в реанимации 7 дней. Пока Никита находился в реанимации из стом начал выходить желудочный сок, который разъедал кожу вокруг. Со стороны правого бока у ребенка был ожег от этих выделений, ребенок в этот момент испытывал жуткую боль. Это продолжалось до того, как его перевели в отделение хирургии. Когда Никиту вывезли из реанимации, доктор сказал, что теперь все зависит от родителей, как они будут ухаживать за ребенком. Первое, что сказал им ребенок: "Не трогайте меня, мне больно" и спросил "Папа, я не умру?", в глазах ребенка был ужас и страх. Когда они подняли простынь, которой был накрыт Никита, они испытали настоящий ужас, так как около выведенных стом были ожоги от желчного сока, кожи не было, только "мясо". Сок, выходивший из стом, разъедал все, куда он попадал: паховая область, ноги, живот. Ребенок боялся встать, чтоб ему не было больно. Сок выделялся практически через каждые 5 минут. Была постоянная необходимость в обработке этих ран, что доставляло ребенку невыносимую боль. При этом врач назначил для обработки только цинковую мазь, от которой становилось только хуже. При обработке ран Никита кричал и плакал. Истцы сами узнали, как можно облегчить жизнь ребенка с выведенными стомами, как предотвратить дальнейшее разъедание желудочным соком кожи ребенка. В результате купленных ими специальных средств и привезенных ими специалиста по уходу за стомами в ГДКБ N17 г.Уфы, ребенок начал оживать. Четыре месяца Никита жил с этим постоянным дискомфортом (выведенными наружу стомами). ... в связи с наступившими последствиями Неделяеву Н.И. была оформлена инвалидность по категории "ребенок-инвалид", ... , ... прошли переосвидетельствование, продлили срок до ... После выписки из больницы за 11 месяцев 6 раз находились на лечении в больницах почти три месяца, до сих пор периодически проходят лечение в больницах, приходится постоянно приобретать большое количество, в том числе, дорогостоящих лекарств для поддержания нормального состояния здоровья ребенка. На момент госпитализации в ГБУЗ РБ ГДКБ N17 ребенку было 4 года. До этого ребенок рос абсолютно здоровым и ничем не отличался от других детей. Около года до поступления в ГДКБ N17 г.Уфы Никита активно занимался спортом, а именно большим теннисом в школе олимпийского резерва. Регулярно посещал муниципальную школу раннего развития ребенка "Салям".

Истцы считают, что в результате последствия удаления кишечника (200 см) привели к развитию многочисленных болезней, которые требуют постоянного амбулаторного и стационарного лечения, приему большого количества лекарственных средств.

Решением Октябрьского районного суда г.Уфы Республики Башкортостан от ... постановлено:

Исковые требования Неделяева И.В., Неделяевой М.А. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская детская клиническая больница N17 г.Уфа" о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью, компенсации морального вреда, удовлетворить частично.

Взыскать с ГБУЗ РБ "Городская детская клиническая больница N17 г.Уфа" в пользу Неделяева И.В. расходы на приобретение средств по уходу за стомами - 4 384 рублей, расходы на приобретение лекарственных препаратов - 12 554,58 рублей, компенсацию морального вреда - 500 000 рублей, расходы по оплате доверенности -1 200 рублей.

Взыскать с ГБУЗ РБ "Городская детская клиническая больница N17 г.Уфа" в пользу Неделяевой М.А. расходы на приобретение средств по уходу за стомами - 4 384 рублей, расходы на приобретение лекарственных препаратов -12 554,58 рублей, компенсацию морального вреда - 500 000 рублей, расходы по оплате доверенности - 1 200 рублей.

Взыскать с ГБУЗ РБ "Городская детская клиническая больница N17 г.Уфа" государственную пошлину в доход государства в размере 1 516 рублей.

В апелляционной жалобе ГБУЗ РБ "Городская детская клиническая больница N17 г.Уфа" просит решение суда отменить, снизив размер компенсации морального вреда.

В апелляционном представлении прокурор Октябрьского района г.Уфы Республики Башкортостан просит решение суда отменить как незаконное и необоснованное.

Лица, участвующие в деле и не явившиеся на апелляционное рассмотрение дела, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом. Судебная коллегия, принимая во внимание отсутствие возражений, руководствуясь статьями 167, 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрела дело без участия указанных лиц.

В судебную коллегию до начала апелляционного рассмотрения поступило письменное заявление прокурора Октябрьского района г.Уфы Республики Башкортостан В.С.В. об отказе от апелляционного представления.

В соответствии со статьей 326 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, лицо, подавшее апелляционные жалобу, представление вправе отказаться от нее в письменной форме в суде апелляционной инстанции до принятия им соответствующего судебного постановления.

Согласно разъяснениям, содержащимся в пункте 20 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 июня 2012 года N13 "О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции", лицо, подавшее апелляционную жалобу, а также прокурор, принесший апелляционное представление, вправе отказаться от апелляционных жалобы, представления в любое время до вынесения судом апелляционной инстанции апелляционного определения. Заявление об отказе от апелляционных жалобы, представления должно быть подано в суд апелляционной инстанции в письменной форме.

Вопрос о принятии отказа от апелляционных жалобы, представления решается судом апелляционной инстанции в судебном заседании.

Суд апелляционной инстанции принимает отказ от апелляционных жалобы, представления, если установит, что такой отказ носит добровольный и осознанный характер.

Судом апелляционной инстанции на основании части 3 статьи 326 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации выносится определение о принятии отказа от апелляционных жалобы, представления, которым прекращается апелляционное производство по соответствующим апелляционным жалобе, представлению.

Оснований для непринятия отказа от представления, судебной коллегией не установлено, в связи с чем апелляционное производство по апелляционному представлению прокурора подлежит прекращению.

Проверив оспариваемое решение в соответствии с нормами части 1 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов апелляционной жалобы, судебная коллегия считает решение суда подлежащим оставлению без изменения.

Право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая оказывается в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений, гарантировано частью 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (статья 1), который определяет, в том числе, права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав (пункт 2), а также права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья (пункт 4), права и обязанности медицинских и фармацевтических работников (пункт 5).

Данным Федеральным законом определено (статья 2), что под лечением понимается комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (пункт 8); качеством медицинской помощи совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21).

Согласно статье 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2).

Частью 5 данной статьи регламентированы права пациента, согласно которой, пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В силу статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 2); порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) (часть 3); стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг (часть 4).

В соответствии со статьей 80 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи (часть 2). При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан, в том числе, оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи (пункт 1 часть 3); транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту (пункт 5 части 3).

Статья 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусматривает, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (часть 2).

На основании части 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

По смыслу части 1 статьи 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

Как следует из части 1 статьи 1082 Гражданского кодекса Российской Федерации, удовлетворяя требование о (возмещении вреда, суд в соответствии с обстоятельствами дела обязывает лицо, ответственное за причинение вреда, возместить вред в натуре (предоставить вещь того же рода и качества, исправить поврежденную вещь и т.п.) или возместить причиненные убытки (пункт 2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Частью 1 статьи 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Согласно пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации, основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно пункту 3 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.

Судом установлено, что ... в 23.45 час. Неделяев Н.И., ... года рождения, поступил в приемное отделение ГБУЗ ГДКБ N17 г.Уфа с жалобами на момент осмотра: боли в животе постоянного характера, тошнота, рвота, слабость. вялость. Анамнез заболевания: поступает в экстренном порядке через 4 часа от начала заболевания. Со слов родителей заболел остро на фоне полного здоровья, обратились в приемное отделение ГДКБ N17 самостоятельно. При первичном осмотре у ребенка объективно определялось состояние средней степени тяжести, ясное сознание и вынужденное положение - лежа на спине. Согласно результату анализа крови (от ... 23.38 час.) у Неделяева Н.И. отмечался выраженный лейкоцитоз. Пациент был госпитализирован в детское хирургическое отделение с диагнозом "Острый аппендицит?", в истории болезни указан план ведения в виде динамического наблюдения и клинико-лабораторного обследования. Следующие осмотры ребенка дежурным хирургом осуществлялись ... в 02.00, 3.30 и 04.30 час., в ходе которых отмечалось повышение температуры до 37С, состояние средней тяжести без динамики. Согласно результата общего анализа крови (от ... 02.25 час.) у Неделяева Н.И. отмечалось нарастание лейкоцитоза. При очередном осмотре ... в 05.30 час. отмечалась отрицательная динамика: повышение температуры до 39С, ухудшение состояния до тяжелой степени тяжести, угнетение сознания до умеренного оглушения, напряжение и вздутие живота, болезненность как в эпигастральной, так и в мезогастральной области. При определении уровня гликемии (сахара в крови) было выявлено следующее - 21 ммоль/л. Учитывая тяжесть состояния и состояние гипергликемической предкомы, было принято решение о переводе Неделяева Н.И. в детское отделение анестезиологии и реанимации (ДАРО). В плане ведения пациента указано проведение УЗИ и рентгенография органов брюшной полости. При проведении УЗИ ОБП ... 09.45 час. был выявлен парез кишечника (с расширением петель кишечника до 24-28 мм) и наличие свободной жидкости в правом боковом канале, малом тазу и между петлями кишечника под диафрагмой. При повторном УЗИ ОБП (в динамике) ... в 13.00 час. определялся сохраняющийся парез кишечника, отсутствие очаговых изменений. Кровоток в стенке кишечника определяется. Согласно результату общего анализа крови (от ... 06.01 час.) у Неделяева Н.И. отмечалось нарастание лейкоцитоза. Неделяев Н.И. находился на лечении/наблюдении в ДАРО до 15.00 час. ... , где у ребенка отмечалось тяжелое состояние, нарушение сознания в виде оглушения, землистый цвет кожного покрова, белый налет на языке, вздутие живота, ослабление перильстатики кишечника, болезненность при пальпации по всей поверхности живота, многократная рвота. При проведении рентгенографии органов брюшной полости с контрастом ... в 15.30 час. были выявлены признаки высокой кишечной непроходимости. На основании полученных результатов обследования принято решение об экстренном оперативном лечении под общим обезболиванием - диагностическая лапораскопия. ... с 16.30 до 19.30 час. Неделяеву Н.И. было проведено оперативное лечение в виде диагностической лапораскопии, срединной лапоратомии, рассечения плоскостной спайки брыжейки кишечника, резекции подвздошной кишки и илеоцекального угла, наложения илеостомы и колостомы, санации и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде с ... по ... Неделяев Н.И. находился на лечении в ДАРО с диагнозом: "Острая кишечная непроходимость. Перитонит". ... был переведен в детское хирургическое отделение для дальнейшего стационарного лечения. ... ребенок выписывается с улучшением.

Заключительный клинический диагноз: а) основной врожденный порок развития кишечника, б) осложнения Синдром Ледда с заворотом и некрозом подвздошной кишки и илеоцекального угла. Множественные перфорации подвздошной кишки. Каловой перитонит.

... установлена инвалидность по категории "ребенок-инвалид". Клинико-функциональный диагноз: основное заболевание: Врожденный порок развития кишечника. Синдром Ледда с заворотом и некрозом подвздошной кишки и илеоцекального угла. Множественный перфорации подвздошной кишки. Каловый перитонит. ... , ... прошел переосвидетельствование с установлением инвалидности до ... , с ... по ... Неделяев Н.И. находился на амбулаторном лечении со следующими диагнозами: хронический пострезекционный энтерит. Синдром короткой кишки. Дисахаридазная недостаточность. Дисбиоз кишечника. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, первичный хронический эритематозный гастрит, железодефицитная анемия легкой степени. Синдром мальабсорбации. Синдром избыточно бактериального роста. Железодефицитная анемия средней тяжести. Вторичная гиполактазия. Дефицит массы тела на фоне основного заболевания. Гипоимунное состояние.

В период с ... по ... Неделяев Н.И. периодически (9 раз) находился на стационарном лечении в различных лечебно-профилактических учреждениях.

Судом первой инстанции по ходатайству сторон назначена комиссионная судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Оренбургской области" с привлечением врача-педиатра, детского хирурга, врача-гастроэнтеролога, при необходимости патологоанатома. На разрешение экспертов поставлены вопросы, представленные сторонами.

Согласно заключения Государственного бюджетного учреждения "Бюро судебно-медицинской экспертизы Оренбургской области" N ... , на основании материалов дела, медицинских документов, экспертная комиссия пришла к следующим выводам:

У Неделяева Н.И. с ... до ... имел место врожденный порок развития кишечника, а именно синдром Ледда хронического (латентного) течения. С момента поступлении Неделяева Н.И. в стационар с клиникой острой хирургической патологии органов брюшной полости, при наличии признаков кишечной непроходимости по данным УЗИ, основной диагностический метод исследования при синдроме Ледда - рентгенография, был выполнен только через 16 часов с момента поступления пациента. Это привело к поздней диагностике острой хирургической патологии (кишечной непроходимости) с последующим развитием необратимых изменений в стенке кишки (некроза). На фоне врожденного порока развития кишечника (синдрома Ледда) и позднего проведения необходимых диагностических исследований у Неделяева Н.И. развились осложнения в виде заворота и некроза подвздошной кишки и илеоцекального угла, а также калового перитонита, что потребовало экстренного проведения оперативного вмешательства с удалением пораженного участка кишечника на большом протяжении. Согласно пункту 24 Приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24 августа 2008 года N194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматриваются как причинение вреда здоровью. В случае своевременного проведения необходимых диагностических мероприятий возможно было установить диагноз в течение 3-4 часов с момента поступления в стационар. Это позволило бы устранить заворот, не допустить развитие некротоических изменений в стенке кишки и тем самым сохранить орган. Неделяев Н.И. своевременно обратился в лечебно-профилактическое учреждение (спустя 4 часа от начала заболевания). При обращении в приемное отделение был выставлен предварительный диагноз "острый аппендицит", так как это наиболее частая хирургическая патология детского возраста, со схожими клиническими проявлениями и по поводу которой в первую очередь возникает "врачебная настороженность". Данных о подозрении врачами инфекционного заболевания у Неделяева Н.И. в представленной медицинской документации экспертной комиссией не обнаружено. Дифференциальный диагноз также проводят с заболеваниями, сопровождающиеся рвотой и приступами болей в животе (глистная инвазия, панкреатит, холецистит и др.). Однако при проведении своевременно всех необходимых методов обследования, затруднений с постановкой диагноза "кишечная непроходимость" не возникло бы. Максимальный срок для постановки диагноза "кишечной непроходимости" 3-4 часа с момента поступления в стационар. На основании первого УЗИ органов брюшной полости ( ... в 9:45 час.) должна была быть назначена операция - диагностическая лапораскопия. Между имеющимися у Неделяева Н.И. последствиями врожденного порока развития кишечника (синдрома Ледда с заворотом и некрозом подвздошной кишки и илеоцекального угла, каловым перитонитом) и установлением инвалидности имеется прямая причинно-следственная связь. При анализе причин развития высокой кишечной непроходимости у Неделяева Н.И. вследствие заворота и некроза подвздошной кишки и илеоцекального угла выявлена совокупность факторов:

Врожденный порок развития кишечника - синдром Ледда хронического (латентного) течения, что является достаточно редкой патологией (0,8 случае из 1 000 детей), влекущей недостаточность теоретических и практических знаний медицинского персонала,

Дефекты диагностики на этапе стационарного лечения за период с ... по ... : затяжной период динамического наблюдения без проведения необходимых диагностических манипуляций в ближайшие часы после поступления, отсутствие настороженности и экстренных действий врачей с учетом нарастающего выраженного лейкоцитоза и выявленных патологических изменений по данным УЗИ органов брюшной полости, проведение основного диагностического исследования - рентгенографии органов брюшной полости спустя 16 часов после поступления пациента в стационар (в 15:30 час. ... ), а первое назначение данного исследования прописано в дневниковой записи дежурного хирурга в 5:30 час. ... (спустя примерно 6 часов после поступления).

Прямой причинно-следственной связи между дефектами на этапе стационарного лечения и наступления неблагоприятных последствий у Неделяева Н.И. в виде развития заворота и некроза подвздошной кишки, илеоцекального угла, калового перитонита с последующей резекцией протяженного участка кишечника, нет, так как нельзя не принимать во внимание тяжесть основного заболевания (врожденного порока развития кишечника). Объективных медицинских критериев, позволяющих определить степень влияния каждого из вышеуказанных факторов на наступление неблагоприятных последствий в процентах, долях и пр. не существует.

В рассматриваемом случае следует отметить, что в условиях раннего обращения в приемное отделение (уже через 4 часа от начала заболевания) и наличии выраженной клинической картины острой хирургической патологии, при своевременно проведенных (в течение 3-4 часов) диагностических манипуляций (в частности, рентгенографии органов брюшной полости), адекватной оценке данных клинических исследований и данных УЗ-исследований, ответчику возможно было установить диагноз "кишечной непроходимости" в более ранние сроки и избежать развития тяжелых и необратимых изменений в стенке кишечника.

В соответствии со статьей 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в его результате выводы и ответы на поставленные судом вопросы. Заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации. Суд оценивает экспертное заключение с точки зрения соблюдения процессуального порядка назначения экспертизы, соблюдения процессуальных прав лиц, участвующих в деле, соответствия заключения поставленным вопросам, его полноты, обоснованности и достоверности в сопоставлении с другими доказательствами по делу.

По смыслу статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, заключение судебной экспертизы является одним из важных видов доказательств по делу, поскольку оно отличается использованием специальных познаний и научными методами исследования, тем не менее, суд при наличии в материалах рассматриваемого дела заключения эксперта не может пренебрегать иными добытыми по делу доказательствами, в связи с чем, законодателем в статье 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации закреплено правило о том, что ни одно доказательство не имеет для суда заранее установленной силы, а в положениях части 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации отмечено, что заключение эксперта для суда необязательно и оценивается наряду с другими доказательствами.

Оценив заключение экспертизы с учетом разъяснений эксперта, данных в ходе судебного заседания, суд пришел к выводу, что несмотря на отсутствие прямой причинно-следственной связи между дефектами диагностики и наступлением неблагоприятных последствий у Неделяева Н.И., экспертами выявлены дефекты оказания медицинской помощи ответчиком.

При оказании медицинской помощи Неделяеву Н.И. в условиях раннего обращения в приемное отделение (уже через 4 часа от начала заболевания) и наличии выраженной клинической картины острой хирургической патологии, при своевременно проведенных (в течение 3-4 часов) диагностических манипуляций (в частности рентгенографии органов брюшной полости), адекватной оценке данных клинических исследований и данных УЗ-исследования органов брюшной полости, возможно было установить диагноз "кишечная непроходимость" в более ранние сроки и избежать развития тяжелых и необратимых последствий в стенке кишечника. На фоне врожденного порока развития кишечника (синдрома Ледда) и позднего проведения необходимых диагностических исследований у Неделяева Н.И. развились осложнения в виде заворота и некроза подвздошной кишки и илеоцекального угла, а также калового перитонита, что потребовало экстренного проведения оперативного вмешательства с удалением пораженного участка кишечника на большом протяжении (порядка 200 см). Также эксперты указывают, что между имеющимися у Неделяева Н.И. последствиями врожденного порока развития кишечника (синдрома Ледда с заворотом и некрозом подвздошной кишки и илеоцекального угла, каловым перитонитом) и установлением инвалидности имеется прямая причинно- следственная связь.

Вышеуказанные обстоятельства в совокупности позволяют прийти к выводу, что действия врачей, а также должностных лиц, ответственных за организацию оказания медицинской помощи, сыграли отрицательную роль в дальнейшем развитии заболевания, возникновении осложнений и установлении инвалидности.

Однако, между дефектами оказания медицинской помощи несовершеннолетнему ребенку в названном медучреждении и развитием неблагоприятного исхода для здоровья пациента, может усматриваться непрямая (косвенная) причинно-следственная связь, поскольку допущенные дефекты снижали эффективность лечебных мероприятий и способствовали увеличению степени последующих осложнений.

Согласно Конституции Российской Федерации, человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина- обязанность государства (статья 2); каждый имеет право на жизнь (пункт 1 статья 20); право на жизнь и охрану здоровья относится к числу общепризнанных, основных, неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите; Российская Федерация является социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь человека (пункт 1 статьи 41).

Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что суду следует также устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора (абзац 2 пункт 1).

Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др. (пункт 3).

Учитывая указанные выше обстоятельства и приведённые нормы права, суд пришел к обоснованному выводу о том, что факт причинения морального вреда истцам и их несовершеннолетнему ребенку является очевидным, в связи с чем требования истцов являются законными и обоснованными и удовлетворил исковые требования частично, правомерно взыскав в счёт компенсации морального вреда с учетом требований разумности и справедливости, степени нравственных страданий истцов, степени вины ответчика, в пользу Неделяева И.В. - 500 000 рублей, в пользу Неделяевой М.А. - 500 000 рублей.

Истцы также просили взыскать расходы по приобретению средств по уходу за стомами на основании части 1 статьи 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно расчета по взысканию расходов по уходу за стомами, представленного истцами, период для расчета указан с ... (день перевода из детского хирургического отделения) по ... ( ... - день установления инвалидности). Данный расчет судом проверен и признан частично неверным. Согласно экспертного заключения в ответе эксперта в пункте 17 на стр.87 указано, что Неделяев Н.И. нуждался в вышеуказанных средствах в период с момента проведения операции наложения стом и до момента проведения плановой восстановительной операции, то есть с ... по ... данные средства реабилитации должны выдаваться больному бесплатно на весь срок лечения в условиях стационара (с ... по ... , с ... до ... ). ... Неделяеву Н.И. была впервые установлена инвалидность (категория "ребенок-инвалид"). В связи с тем, что истцы не представили доказательств, что в период нахождения лечения в стационаре в период с ... по ... , ответчик не предоставлял необходимые средства по уходу за стомами, взыскание расходов за этот период удовлетворению не подлежит. Таким образом, судом определен период с ... по ... , что составило 27 дней. Учитывая нормы расхода средств по уходу за стомами согласно индивидуальной программы реабилитации от ... , взысканию подлежат подтвержденные по стоимости в этот период расходы по приобретению крема защитного (1 шт.) - 300 рублей, защитной пленки (27 шт.) - 1 350 рублей, пасты-герметик (1 шт.) - 550 рублей, очистителя для кожи (1 флакон) - 250 рублей, адгезивная пластина (27 шт.) - 2 160 рублей, мешок дренируемый (27 шт.) - 4 158 рублей. Всего стоимость средств составила 8 768 рублей.

Разрешая требования истцов в указанной части, суд первой инстанции пришел к выводу о взыскании с ответчика в пользу Неделяева И.В. в счёт возмещения расходов по уходу за стомами - 4 384 рублей, в пользу Неделяевой М.А. - 4 384 рублей.

Также истцами было заявлено требование о взыскании с ответчика расходов на приобретение лекарственных средств на основании части 1 статьи 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Проверив расчет, представленный истцами, сопоставив его с заключением эксперта в ответе на вопрос в пункте 18 на стр.87, суд обоснованно взыскал в пользу Неделяева И.В. в счёт возмещения расходов по приобретению лекарственных препаратов - 12 554,58 рублей, в пользу Неделяевой М.А. - 12 554,58 рублей.

Установив вышеуказанные обстоятельства, суд первой инстанции пришел к правильному выводу об удовлетворении требований истцов частично, так как несвоевременное оказание качественной медицинской помощи способствовало приобретению несовершеннолетнего ребенка инвалидности.

С учетом изложенного, выводы суда соответствуют требованиям закона, фактическим обстоятельствам по делу и сделаны на основании имеющихся в деле доказательств, обязанность представления которых возложена согласно статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации на стороны, всем представленным доказательствам дана правовая оценка, нормы материального права судом применены правильно, нарушений норм процессуального законодательства, влекущих безусловную отмену решения, по делу не допущено.

Доводы жалобы не содержат фактов, которые не были проверены и не учтены судом первой инстанции, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются несостоятельными и не могут служить основанием для отмены или изменения обжалуемого решения.

Правовых оснований для уменьшения размера компенсации морального вреда судебная коллегия не усматривает, поскольку экспертным заключением в совокупности с иными материалами дела подтверждается, что в случае своевременного проведения ответчиком диагностических мероприятий, возможно было установить диагноз в течение 3-4 часов с момента поступления в стационар, что позволило бы устранить заворот, недопустить развитие некроза в стенке кишки и тем самым сохранить орган малолетнего ребенка, что не опровергнуто ответчиком в ходе судебного разбирательства.

При таких обстоятельствах, судом вынесено законное и обоснованное решение, и оснований для его отмены или изменения по доводам апелляционной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 328-330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

принять отказ прокурора Октябрьского района г.Уфы Республики Башкортостан В.С.В. от апелляционного представления.

Апелляционное производство по апелляционному представлению прокурора Октябрьского района г.Уфы Республики Башкортостан В.С.В. на решение Октябрьского районного суда г.Уфы от ... , прекратить в связи с отказом от представления.

Решение Октябрьского районного суда г.Уфы Республики Башкортостан от ... оставить без изменения, апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан "Городская детская клиническая больница N17" - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи

Справка: судья ...