Апелляционное определение СК по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 16 марта 2017 г. по делу N 33-3296/2017

Судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда в составе

председательствующего

Утенко Р.В.

судей

Зарочинцевой Е.В.

Стешовиковой И.Г.

при секретаре

Жиденко Д. В.

рассмотрела в открытом судебном заседании 16 марта 2017 года апелляционную жалобу Серова Александра Вячеславовича на решение Петродворцового районного суда Санкт-Петербурга от 27 сентября 2016 по гражданскому делу N2-209/2016 по иску Серова Александра Вячеславовича к АО "Страховая компания МетЛайф" о защите прав потребителя.

Заслушав доклад судьи Утенко Р.В., выслушав пояснения истца Серова А.В., представителя АО "Страховая компания МетЛайф", судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда

УСТАНОВИЛА:

Серов А.В. обратился в суд с иском к АО "Страховая компания МетЛайф", указав, что заключил с ответчиком договор N ... страхования жизни и здоровья на срок до достижения шестидесятилетнего возраста. "дата" сторонами заключено дополнительное соглашение (спецификация полиса), которым расширен перечень программ страхования, в который включены программы "Госпитализация в результате несчастного случая или болезни, программа "Спутник жизни" и "Реабилитация в результате несчастного случая или болезни, программа "Спутник жизни". "дата" истец поступил на стационарное лечение с диагнозом: " ... ". В связи с прохождением лечения до "дата" истец находился в больнице.

"дата" истец обратился к ответчику с заявлением о страховой выплате, однако ответчиком ему было отказано в выплате по причине того, что заболевание находится в списке исключений, по которым выплата не осуществляется. Полагая отказ необоснованным, истец просил взыскать с ответчика страховую выплату за 33 дня госпитализации в сумме 148 500 руб., а также за 33 дня реабилитации 74 250 руб., неустойку за просрочку страховой выплаты на 2 дня с 7 по "дата" в размере 8 869,2 руб.

Кроме того истец указал, что в период действия договора страхования с "дата" по "дата" он находился на стационарном лечении с диагнозом " ... ". В период лечения ему было проведено хирургическое вмешательство в виде " ... ".

"дата" истец обратился к ответчику с заявлением о страховой выплате, "дата" ему было выплачено 135 000 руб., однако ответчиком не произведена выплата без учета суммы реабилитации 67 500 руб., а также страховой выплаты за проведенную хирургическую операцию в размере 300 000 руб. Истец просил взыскать указанные суммы и неустойку за период с "дата" по "дата" в размере 148 270 руб.

В связи с тем, что после обращения в суд ответчик выплатил истцу 67500 руб., от требований истец в данной части истец отказался.

Истец также указал, что в период действия договора страхования с "дата" по "дата" он находился на стационарном лечении с диагнозом " " ... "". "дата" он обратился к ответчику с заявлением о страховой выплате, "дата" ему было выплачено 344 250 руб. Ссылаясь на ст.28 Закона "О защите прав потребителей", истец просил взыскать неустойку за период с "дата" по "дата" в размере 14 8270 руб.

Решением Петродворцового районного суда Санкт-Петербурга от 27 сентября 2016 года с АО "Страховая компания МетЛайф" в пользу Серова А.В. взыскана страховая выплата в размере 148 500 руб. и штраф 74250 руб. В удовлетворении остальной части искового заявления отказано.

С АО "Страховая компания МетЛайф" в бюджет Санкт-Петербурга взыскана государственная пошлина в размере 4170 рублей.

В апелляционной жалобе истец Серов А.В. просит указанное решение суда отменить, удовлетворить заявленные требования в полном объеме.

Судебная коллегия, изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, выслушав пояснения сторон, полагает решение суда подлежащим изменению в соответствии с ч.1 ст. 330 ГПК РФ.

Согласно п. 1 ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом со страховой организацией.

Пунктом 1 ст. 934 ГК РФ предусмотрено, что по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

В силу п. 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Основания для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения указаны в п. 1 ст. 963 ГК РФ, в соответствии с которым страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 2 и 3 настоящей статьи.

В судебном заседании установлено, что "дата" между Серовым А.В. и ООО "Страховая Компания МетЛайф" заключен договор страхования жизни на срок до 60 лет, что подтверждается полисом N ...

"дата" сторонами заключено дополнительное соглашение (спецификация полиса), которым расширен перечень программ страхования, в связи с чем истцом уплачена страховая премия в размере 148 270 руб.

В перечень программ страхования включены дополнительные программы страхования: "Госпитализация в результате несчастного случая или болезни, программа "Спутник жизни" и "Реабилитация в результате несчастного случая или болезни, программа "Спутник жизни". Страховая сумма по программе "госпитализация" составила 4500 руб. в день, по программе "реабилитация" - 2500 руб.

"дата" истец обратился к ответчику с заявлением о производстве страховой выплаты по факту прохождения стационарного лечения с "дата" по "дата", приложив выписку из истории болезни.

Письмом от "дата" ответчик отказал в выплате, не признав событие страховым случаем. Ответчик указал, что в представленной выписке из истории болезни указано, что при исследовании отделяемого пустул на бак-флору выявлены " ... " и " ... ", т.е. " ... ", что попадает в список исключений по полисным условиям.

Согласно п. 5.1.1. Дополнительных полисных условий страхования от несчастных случаев и болезней "Госпитализация и реабилитация в результате несчастного случая или болезни" к Полисным условиям по программе страхования от несчастных случаев, утв. Приказом Президента ЗАО "Страховая компания Мет Лайф" 24.03.2014, если в течение срока действия договора страхования застрахованное лицо получит телесные повреждения или у него будет диагностировано заболевание, которое непосредственно и независимо от всех других причин приведут к его госпитализации как пациента, причем время, проведенное в больнице без перерывов, превышает число указанных в п. 5.1.3. Дополнительных полисных условий последовательных дней, страховщик осуществит страховую выплату, равную числу дней, фактически проведенных в больнице (с учетом указанных в Дополнительных полисных условиях ограничений), умноженную на страховую сумму за каждые сутки госпитализации, указанную в Спецификации полиса по данному риску.

Пунктом 6.3.14 дополнительной программы "Страхование от несчастных случаев и болезней" предусмотрено, что не признаются страховыми случаями события, предусмотренными дополнительными полисными условиями, если они произошли в связи с болезнями застрахованного лица, вызванными полностью или частично инфекционным заражением бактериального характера, за исключением инфекций, произошедших через случайный порез или рану.

Согласно материалам дела, "дата" истец был госпитализирован в ФГБОУ СЗГМУ им. И.И.Мечникова на отделение микологической клиники с диагнозом " ... ". "дата" у него был выявлен сопутствующий диагноз " ... ". Истец проходил лечение по поводу указанных заболеваний и был выписан "дата", что подтверждается историей болезни N ... В выписке из истории болезни N ... содержатся сведения о том, что в период лечения в анализах истца обнаружены " ... ".

Дав оценку представленным доказательствам в виде выписок из медицинских документов, заключению N ... /К специалиста " ... " (врача - судебно-медицинского эксперта ГКУЗ ЛО БСМЭ), заключению специалиста " ... " (старшего научного сотрудника отдела кишечных инфекций ФГБУ НИИДИ ФМБА России), заключению специалиста N ... " ... " (врача - хирурга, специалиста ООО "Европейский центр судебных экспертов"), показаниям врача ГКУЗ ЛО БСМЭ - " ... ", суд первой инстанции пришел к выводу о том, что достоверных и безусловных данных о том, что возбудителями болезни истца явились " ... ", не установлено. Отказ в производстве страховой выплаты по тем основаниям, что заболевание попадает в список исключений по полисным условиям, является необоснованным.

Судом произведен расчет суммы страховой выплаты истцу за период нахождения его на стационарном лечении, взыскана сумма страхового возмещения в размере 148 500 руб. Законность решения суда в данной части не является предметом оспаривания сторон.

Вместе с тем на основании оценки положений п.1 Дополнительных полисных условий страхования от несчастных случаев и болезней "Госпитализация и реабилитация в результате несчастного случая или болезни" к Полисным условиям по программе страхования от несчастных случаев, утв. приказом Президента ЗАО "Страховая компания Мет Лайф" 24.03.2014, суд пришел к выводу, что истцу должна быть произведена страховая выплата по риску "Госпитализация" без учета выплаты по риску "Реабилитации", поскольку сведения о том, что в период с "дата" по "дата" истцу проводилась реабилитация, отсутствуют.

Судебная коллегия не может согласиться с данными выводами суда как основанными на ошибочном толковании условий страхования, заключенного между сторонами.

Согласно материалам дела, в перечень программ страхования по дополнительному соглашению помимо ряда программ включены такие программы как "Госпитализация в результате несчастного случая или болезни, программа "Спутник жизни"" и "Реабилитация в результате несчастного случая или болезни, программа "Спутник жизни"".В соответствии с п. 4.1. Дополнительных полисных условий страхования от несчастных случаев и болезней "Госпитализация и реабилитация в результате несчастного случая или болезни" к полисным условиям по программе страхования от несчастных случаев, утвержденных Приказом Президента ЗАО "Страховая компания МетЛайф" от 24.03.2014 г., страховым случаем признается свершившееся событие, предусмотренное Спецификацией Полиса, не являющееся исключением в соответствии с разделом 6 настоящих Дополнительных полисных условий, с учетом положений п. 4.2. если применимо: "Госпитализация в результате несчастного случая или болезни"; "Реабилитация в результате несчастного случая или болезни".

В соответствии с Дополнительным соглашением (спецификация полиса) по договору страхования N ... от "дата" страховая сумма по реабилитации составляет 2250 руб. в день.

Согласно названным Дополнительным полисным условиям, если с лицом произойдут события, указанные в п.п. 4.1.1. - 4.1.2., то страховщик в дополнение к Страховой выплате по риску "Госпитализация в результате несчастного случая или болезни" осуществит Страховую выплату по реабилитации, которая составляет 50 % от Страховой выплаты по риску "Госпитализация в результате несчастного случая".

Дополнительными полисными условиями также предусмотрено, что если сделана Страховая выплата по риску "Госпитализация в результате несчастного случая или болезни", то Страховая выплата по риску "Реабилитация в результате несчастного случая или болезни" осуществляется без предоставления дополнительных документов Страховщику.

Таким образом суд необоснованно пришел к выводу о том, что истцу должна быть произведена страховая выплата по риску "Госпитализация" без учета выплаты по риску "Реабилитации", поскольку в Дополнительных полисных условиях прямо предусмотрено, что Страховая выплата по риску "Реабилитация в результате несчастного случая или болезни" осуществляется при госпитализации застрахованного лица без предоставления дополнительных документов страховщику.

Такую доплату ответчик произвел истцу в сумме 67 500 руб. в связи с нахождением на стационарном лечении в период с "дата" по "дата" без представления дополнительных доказательств прохождения реабилитации.

В этой связи решение суда в части определения размера подлежащей взысканию в пользу истца суммы страхового возмещения подлежит изменению. Наряду с выплатой по риску "Госпитализация" в установленном судом размере, в пользу Серова А.В. должна быть произведена страховая выплата по риску "реабилитация" за 33 дня из расчета 2 250 руб. в день в размере 74 250 руб.

Суд первой инстанции, взыскав с ответчика в пользу истца денежные средства, с учетом п. 6 ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей", пришел к правильному выводу о наличии законных оснований для взыскания с ответчика в пользу потребителя штрафа.

Вместе с тем поскольку в пользу истца подлежит взысканию большая сумма страхового возмещения, подлежит изменению сумма взыскиваемого с АО "Страховая компания МетЛайф" в пользу истца штрафа, предусмотренного п. 6 ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей" за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, которая составит 111 375 руб. (из расчета: 222 750 руб. х 50%)

Разрешая требования истца о взыскании с ответчика неустойки, предусмотренной пунктом 5 статьи 28 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", суд исходя из того, что специальными законами, регулирующими правоотношения по договору добровольного страхования жизни и здоровья граждан, ответственность страховщика за нарушение сроков выплаты страхового возмещения, не предусмотрена, пришел к выводу об отказе удовлетворения в указанной части иска.

Судебная коллегия, вопреки доводам апелляционной жалобы, с указанными выводами соглашается по следующим основаниям.

Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", регулирующая последствия нарушения исполнителем сроков выполнения работ (оказания услуги), содержит специальные нормы, регулирующие защиту прав потребителей при выполнении работ (оказании услуг), и расположена в главе III Закона, в то время, как по смыслу разъяснений, содержащихся в п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", последствия нарушения условий договора страхования не подпадают под действие главы III Закона, и к соответствующим отношениям должны применяться лишь общие положения закона.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в п. 43 Постановления от 27.06.2013 г. N 20 "О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан" обязательство страховщика по выплате страхового возмещения возникает из договора страхования и не является ответственностью за убытки, причиненные в результате страхового случая. После вступления договора страхования в силу у страховщика возникает собственное обязательство выплатить при наступлении страхового случая определенную денежную сумму в порядке, на условиях и в сроки, которые указаны в договоре и в правилах страхования.

Исходя из содержания п. 1 ст.954 ГК РФ следует, что ценой страховой услуги является страховая премия, за которую приобретается страховая услуга в виде обязательства выплатить страховое возмещение при наступлении страхового случая.

Поскольку сумма страхового возмещения не является ценой страховой услуги, то на нее при задержке ее выплаты не может начисляться неустойка, предусмотренная п.5 ст.28 Закона РФ "О защите прав потребителей". Нарушение сроков выплаты страхового возмещения в пределах страховой суммы представляет собой нарушение исполнения страховщиком денежного обязательства перед страхователем по договору страхования, за которое предусмотрена ответственность в виде уплаты процентов, начисляемых на сумму подлежащего выплате страхового возмещения в соответствии со ст.395 ГК РФ.

Требования о взыскании с ответчика процентов за незаконное пользование чужими денежными средствами истцом заявлены не были, в связи с чем суд в силу п.3 ст. 196 ГПК РФ рассмотрел иск по заявленным в нем основаниям.

Доводы апелляционной жалобы о том, что правоотношения страховщика и страхователя, возникающие вследствие нарушения сроков выплаты страхового возмещения, регулируются нормами Федерального закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей", в связи с чем исковые требования по взысканию неустойки подлежали удовлетворению исходя из размера оплаченной истцом страховой премии, судебная коллегия находит основанными на неверном толковании норм материального права.

Отказывая в удовлетворении иска в части взыскания с ответчика страхового возмещения по риску "Проведение хирургических операций в результате несчастного случая или болезни", суд указал, что страховая сумма может быть выплачена только в определенном проценте и только по тем операциям, которые перечислены в таблице N ... , а не за любую хирургическую операцию. Болезни истца к операциям указанным в таблице N ... отношения не имеют, в связи с чем основания для производства страховой выплаты отсутствуют.

Судебная коллегия, вопреки доводам апелляционной жалобы, с указанными выводами соглашается по следующим основаниям.

Согласно п. 5.1.1. Дополнительных полисных условий страхования от несчастных случаев и болезней "Проведение хирургических операций в результате несчастного случая или болезни", утв. приказом Президента ЗАО "Страховая компания МетЛайф" "дата", если в результате телесного повреждения или болезни, произошедших диагностированных в течение срока действия настоящей Дополнительной программы страхования, застрахованное лицо будет госпитализировано и ему будет произведена хирургическая операция, выполненная врачом, страховщик осуществит страховую выплату исходя из страховой суммы, указанной в спецификации полиса по данному страховому событию, и процента от страховой суммы, указанного в Таблице N ... , в зависимости от тяжести хирургической операции.

Как усматривается из материалов дела, в период лечения с "дата" по "дата" истцу была проведена трепанобиопсия подвздошной кости, что отражено в выписном эпикризе N ... Истец полагал, что ему была проведена пункция позвоночника, что в соответствии с пунктом 16.6 таблицы N ... влечет страховую выплату в размере 10 % от страховой суммы, т.е. от 300000 руб. согласно спецификации полиса.

Поскольку такой хирургической процедуры как трепанобиопсия, относящейся к п. 16.6 таблицы N ... "пункция позвоночника" нет, истец свои требования изменил, полагая, что ему должно быть выплачено возмещение за факт хирургической операции трепанобиопсия в полном размере страховой суммы по страховому событию "Проведение хирургических операций в результате несчастного случая или болезни, программа "Спутник жизни" в размере 300 000 руб.

Между тем, из пункта 5.1.1 дополнительных полисных условий прямо следует, что выплата производится исходя из страховой суммы и процента от нее согласно таблице N ... Из указанной таблицы усматривается, что 100 % выплата предусмотрена по нескольким операциям, однако операция, проведенная истцу, в таблице не поименована.

Указание в апелляционной жалобе на тождественность трепанобиопсии из гребня повздошной кости пункции позвоночника носит бездоказательный характер. При недоказанности в суде первой инстанции указанного тождества ссылки суда на терминологию, использованную в различных издания медицинских справочников, не могут быть расценены как опровергающие правильность выводов суда в данной части.

Поскольку решение суда подлежит изменению в части взыскиваемых сумм, в силу ст.ст. 98, 103 ГПК РФ с ответчика в доход бюджета подлежит взысканию госпошлина пропорционально удовлетворенным требованиям.

На основании изложенного, руководствуясь статьей 328 Гражданского процессуального Кодекса Российской Федерации, судебная коллегия,

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Петродворцового районного суда Санкт-Петербурга от 27 сентября 2016 года изменить и изложить в следующей редакции:

"Взыскать с АО "Страховая компания МетЛайф" в пользу Серова Александра Вячеславовича" страховую выплату в сумме 222 750 руб., штраф в сумме 111 375 руб., а всего взыскать 334 125 ( триста тридцать четыре тысячи сто двадцать пять) руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований Серову Александру Вячеславовичу отказать.

Взыскать с АО "Страховая компания МетЛайф" государственную пошлину в бюджет Санкт-Петербурга в сумме 5 427 руб. 50 коп."

В остальной части апелляционную жалобу Серова Александра Вячеславовича оставить без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: