Апелляционное определение СК по гражданским делам Алтайского краевого суда от 10 мая 2017 г. по делу N 33-5057/2017

Судебная коллегия по гражданским делам Алтайского краевого суда в составе:

председательствующего Явкиной М.А.

судей Храмцовой В.А., Рудь Е.П.

при секретаре Сафронове Д.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ответчика ООО "ППФ Страхование жизни" на решение Центрального районного суда г.Барнаула Алтайского края от 10 января 2017г. по делу по иску

Павленко С. В. к ООО "ППФ Страхование жизни" о взыскании сумм.

Заслушав доклад судьи Храмцовой В.А., судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Павленко С.В. обратился в суд с иском, ссылаясь в его обоснование на то, что ДД.ММ.ГГг. между ним и ООО "ППФ Страхование жизни" был заключен договор личного страхования жизни сроком до ДД.ММ.ГГг., путем выдачи полиса на основании его письменного заявления. По условиям договора ответчик обязался за страховую премию при наступлении страхового случая выплатить страховое возмещение в зависимости от страхового риска. Договор заключен по риску смешанного страхования "Премиум". Размер страховой выплаты определяется в соответствии с таблицей страховых выплат по временной утрате нетрудоспособности в результате несчастного случая.

ДД.ММ.ГГг. он получил повреждения в виде перелома копчика. О наступлении страхового случая он уведомил ООО "ППФ Страхование жизни". В связи с невыплатой страхового возмещения ДД.ММ.ГГг. он направил страховщику претензию, которая до настоящего времени не исполнена.

На основании изложенного, Павленко С.В. просил взыскать с ООО "ППФ Страхование жизни" сумму страхового возмещения в размере "данные изъяты" руб., компенсацию морального вреда в размере "данные изъяты" руб., штраф, расходы по оплате услуг представителя в размере "данные изъяты"., расходы по оформлению доверенности в размере "данные изъяты"

Решением Центрального районного суда г.Барнаула Алтайского края от 10 января 2017г. исковые требования удовлетворены в части.

Взыскано с ООО "ППФ Страхование жизни" в пользу Павленко С. В. страховое возмещение "данные изъяты" р., компенсация морального вреда "данные изъяты" р., штраф "данные изъяты" р., расходы на оплату услуг представителя "данные изъяты" р. и госпошлина в доход местного бюджета "данные изъяты"

В остальной части отказано.

В апелляционной жалобе ответчик ООО "ППФ Страхование жизни" просит решение отменить, принять новое, которым истцу в иске отказать, ссылаясь на то, что страховой случай может быть подтвержден только листками нетрудоспособности, однако представленные истцом листки нетрудоспособности не могут являться такими доказательствами, так как получены с нарушением закона, поскольку листки нетрудоспособности выдаются только лицам, состоящим в трудовых отношениях. Однако "данные изъяты" перечисление обязательных страховых взносов в Фонд социального страхования РФ за Павленко С.В. не производил; листки нетрудоспособности содержат недостоверные записи об их оплате за счет средств социального страхования РФ; не доказана необходимость значительного превышения периода нетрудоспособности по данной травме; протоколы комиссий не изымались и суду не предоставлялись для проверки обоснованности продления лечения.

Проверив материалы дела, законность и обоснованность принятого решения в соответствии с ч.1 ст.327-1 ГПК РФ в пределах доводов апелляционной жалобы, заслушав объяснения представителя ответчика ООО "ППФ Страхование жизни" ФИО1, представителя истца Павленко С.В. ФИО2, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

В соответствии с п.1 ст.927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом со страховой организацией.

Согласно п.1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (п.2 ст. 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992г. N4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации").

В силу п.1 ст.963 ГК РФ страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 2 и 3 настоящей статьи.

Законом могут быть предусмотрены случаи освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения по договорам имущественного страхования при наступлении страхового случая вследствие грубой неосторожности страхователя или выгодоприобретателя.

Судом установлено, что ДД.ММ.ГГ между ООО "ППФ Страхование жизни" и Павленко С.В ... заключен договор страхования жизни по продукту "Премиум" на срок по ДД.ММ.ГГ. Страхователю выдан страховой полис смешанного страхования жизни "Премиум" LR1 *** по программе страхования - смешанное страхование жизни. При этом в качестве дополнительной программы указана временная нетрудоспособность застрахованного. Страховая сумма по данной программе составляет "данные изъяты". со страховой премией с периодичностью оплаты раз в полгода платежами по "данные изъяты".

Приложением к полису и неотъемлемой частью договора страхования являются: Общие правила страхования жизни от ДД.ММ.ГГ, Дополнительные условия по страхованию от несчастных случаев к Общим правилам страхования жизни, Дополнительные условия страхования на случай смертельно-опасных заболеваний к Общим правилам страхования жизни, Дополнительные условия освобождения от уплаты страховых взносов, Условия договора страхования жизни по продукту "Премиум", Минимальные гарантированные размеры выкупной суммы при расторжении договора страхования и страховой суммы при переводе договора в оплаченный договор, Таблица размеров страховых выплат в связи со страховыми случаями "Телесные повреждения в результате несчастного случая" (л.д.11).

Согласно п. 8.1 Общих правил страхования жизни при наступлении с застрахованным события, имеющего признаки страхового случая, страхователь, застрахованный или выгодоприобретатель должны известить страховщика в течение 30 суток, начиная со дня, когда любому из указных лиц стало известно о наступлении страхового случая, любым доступным способом, позволяющим объективно зафиксировать факт сообщения.

В соответствии с п. 6.3.2 Дополнительных условий по страхованию от несчастных случаев к общим правилам страхования жизни для получения страховой выплаты страховщику должны быть представлены следующие документы, если иное не предусмотрено условиями договора: копия договора страхования (полиса), заявление по установленной форме, документ, удостоверяющий личность заявителя, документы лечебно-профилактического, клинического или иного лечебного учреждения, врача, МСЭ (при установлении инвалидности), при необходимости - акт о несчастном случае на производстве, а также иные документы, подтверждающие факт наступления страхового события и его степень, запрошенные страховщиком.

В силу п. 6.5 Дополнительных условий по страхованию от несчастных случаев к общим правилам страхования жизни страховая выплата либо уведомление об отказе в выплате, производятся в течение 14 рабочих дней с момента получения всех необходимых документов, указанных в п. 6.3 условий, а также иных условий, устанавливающих факт наступления и причину страхового случая, которые были запрошены страховщиком дополнительно.

На основании п. 5.7.4 Условий страхования жизни по продукту "Премиум" при наступлении страхового случая по риску "временная нетрудоспособность застрахованного" страховая выплата осуществляется в размере 0,2 % от страховой суммы по этому случаю за каждый день непрерывной нетрудоспособности, начиная с 7 дня, но не более чем за 60 дней нетрудоспособности, наступившей в результате одного несчастного случая. Количество дней нетрудоспособности определяется только на основании листка нетрудоспособности, оформленного в соответствии с законодательством Российской Федерации медицинской организацией и работодателем. Копия листка нетрудоспособности заверяется работодателем. Никакие иные документы не могут являться подтверждением временной нетрудоспособности застрахованного.

В период действия договора страхования ДД.ММ.ГГг. Павленко С.В. было получено повреждение в виде перелома копчика, в результате чего он был временно нетрудоспособен с ДД.ММ.ГГ. по ДД.ММ.ГГг., что подтверждается ксерокопиями листков нетрудоспособности и записями медицинской карты пациента (л.д.99-101).

ДД.ММ.ГГг. Павленко С.В. обратился в ООО "ППФ Страхование жизни" с заявлением на получение страховой выплаты с приложением всех необходимых документов (л.д.92-93).

Письмом от ДД.ММ.ГГг. ООО "ППФ Страхование жизни" сообщило Павленко С.В. о том, что осуществляется анализ представленных им документов, а также проводит иные процедуры, требуемые для оценки заявленного страхового случая (л.д.102).

11.11.2015г. ООО "ППФ Страхование жизни" направило о в адрес ГУ - АРО ФСС РФ письмо, в котором просило провести проверку правильности и обоснованности расходов страхователя на выплату страхового обеспечения Павленко С.В. по листкам нетрудоспособности, а так же проверку обоснованности выдачи данных листков нетрудоспособности (л.д.105).

ДД.ММ.ГГг. Павленко С.В. направил в ООО "ППФ Страхование жизни" претензию с требованием произвести выплату страхового возмещения, причиненного здоровью в результате несчастного случая в течение 5 календарный дней (л.д.8-9).

В ответе на претензию от ДД.ММ.ГГ ООО "ППФ Страхование жизни" указало, что обязательства по урегулированию страхового события могут быть выполнены только после получения всей требующей информации по страховому случаю и полного комплекта соответствующих подтверждающих документов. В настоящее время получена не вся информация, касающаяся страхового события, произошедшего с ним (л.д.109).

Как установлено судом, выплата страхового возмещения не произведена до настоящего времени.

Рассматривая дело, суд полно исследовал обстоятельства дела, представленным доказательствам дал оценку по правилам ст.67 ГПК РФ, изложив при этом результаты этой оценки в решении, с указанием соответствующих мотивов и исходя из того, что листки нетрудоспособности за период с ДД.ММ.ГГг. по ДД.ММ.ГГг., определяющие количество дней временной нетрудоспособности, оформлены и выданы медицинским учреждением, копии заверены работодателем; доказательств тому, что период нетрудоспособности истца необоснованно завышен, ответчиком не представлено; трудовые отношения истца с ООО "АртДеко22" подтверждены трудовым договором от ДД.ММ.ГГ, приказом о приеме истца на работу с 25.03.2014г., необходимые для страховой выплаты документы истцом представлены страховщику, суд частично удовлетворил иск истца.

Как было указано выше, п.5.7.4 Условий страхования жизни по продукту "Премиум" (LR) предусмотрено, что количество дней нетрудоспособности определяется только на основании листка нетрудоспособности, оформленного в соответствии с законодательством Российской Федерации медицинской организацией и работодателем. Копия листка нетрудоспособности заверяется работодателем. Никакие иные документы не могут являться подтверждением временной нетрудоспособности застрахованного.

Доказательств тому, что Павленко С.В. представил в ООО "ППФ Страхование жизни" не оригиналы листков нетрудоспособности, последним не представлено. Из заявления Павленко С.В. на получение страховой выплаты нельзя сделать вывод о том, что им к заявлению приложены ксерокопии листков нетрудоспособности (л.д.92-93). В связи с чем доводы жалобы в этой части являются несостоятельными.

Отметка в листках нетрудоспособности о том, что истцу начислена работодателем сумма пособия за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации сделана "данные изъяты" (л.д.99-101) и не указывает на их недействительность.

Несоблюдение работодателем правил уплаты страховых взносов и налогов, нарушение правил отчетности, предоставляемых в налоговые органы и Фонд социального страхования "данные изъяты", в частности, относительно количества работников, их среднемесячной заработной платы, на что ссылается апеллянт в апелляционной жалобе, не могут служить основанием для отказа истцу в выплате страхового возмещения, поскольку право на получение страхового возмещения возникло у истца из договора личного страхования.

Доказательств, опровергающих необходимость лечения Павленко С.В. с ДД.ММ.ГГг. ответчиком не представлено.

Ходатайств о назначении экспертизы по вопросу нетрудоспособности истца на протяжении указанного периода ответчиком не было заявлено (ч.1 ст.56 ГПК РФ).

Заключение специалистов Тен С.В. и ФИО3 (без даты) (л.д.95) не опровергает необходимости лечения истца на протяжении указанного периода.

Так в установленных таблицей 16 письма ФСС РФ от ДД.ММ.ГГ *** "Об ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах" ориентировочные сроки временной утраты нетрудоспособности при закрытом переломе копчика (S32.2.0) без смещения составляют 55-80дней.

Условия договора страхования (п.5.7.4) ограничивают сроки оплаты периода нетрудоспособности 60 днями, в связи с чем, срок лечения истца за пределами 60 дней, на размер страховой выплаты не влияет. При этом ответчиком не доказано, что истец стал трудоспособен за период менее 60 дней, со дня получения травмы.

В соответствии с п.11 Порядка выдачи листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГ ***н, при амбулаторном лечении заболеваний (травм), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 15 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается и продлевается по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации.

Аналогичные положения предусмотрены частью 3 статьи 59 Федерального закона от ДД.ММ.ГГ N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Согласно п.13 Порядка выдачи листков нетрудоспособности при сроке временной нетрудоспособности, превышающем 15 календарных дней, решение вопроса дальнейшего лечения и выдачи листка нетрудоспособности осуществляется врачебной комиссией. По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) - на срок не более 12 месяцев, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 календарных дней.

Продолжительность периода нетрудоспособности истца определена врачом в составе врачебной комиссии, что подтверждено не только листками нетрудоспособности, но и записями в медицинской карте Павленко С.В.

Другие доводы жалобы выражают несогласие ответчика с решением суда, направлены на переоценку выводов суда, апеллянтом неправильно понимаются нормы права, не имеют правового значения, что в силу ст.330 ГПК РФ не является основанием для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения.

Руководствуясь ч.1 ст.327.1, ст.328-329 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

апелляционную жалобу ответчика ООО "ППФ Страхование жизни" на решение Центрального районного суда г.Барнаула Алтайского края от 10 января 2017г. оставить без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: