Апелляционное определение СК по гражданским делам Оренбургского областного суда от 10 мая 2017 г. по делу N 33-3245/2017

Судебная коллегия по гражданским делам Оренбургского областного суда в составе:

председательствующего судьи Устьянцевой С.А.,

судей: Никитиной А.И., Малкова А.И.,

с участием прокурора Т.А.А.,

при секретаре К.К.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Бабенко Е.Е. к Государственному автономному учреждению здравоохранения "Городская больница N 1" г. Орска, Государственному автономному учреждению здравоохранения "Городская больница N 3" г. Орска, Министерству природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области о признании оказанной медицинской помощи ненадлежащего качества, компенсации морального вреда

по апелляционной жалобе Бабенко Е.Е.

на решение Октябрьского районного суда г. Орска Оренбургской области от 13 февраля 2017 года,

заслушав доклад судьи Устьянцевой С.А.,

УСТАНОВИЛА:

Бабенко Е.Е. обратилась в суд с вышеназванным иском, указав в обоснование заявленных требований, что 11 декабря 2014 года она встала на учет в женской консультации ГАУЗ "ГБ N 1", где выставлен срок родов 09 августа 2015 года. В ночь с 6 на 7 февраля 2015 года поступила в инфекционное отделение г. Орска с диагнозом *** и температурой 38 градусов, но в связи с отсутствием лекарств 08 февраля 2015 года ушла из больницы для получения лечения в ГАУЗ "ГБ N 1" г. Орска. После проведенного УЗИ в 30 недель ГАУЗ "ГБ N 3" г. Орска, несмотря на то, что развитие плода соответствовало сроку развития 31 неделя 4 дня, был выставлен диагноз " ***", в результате чего её госпитализировали и стали применять препараты, противопоказанные во время беременности, а также вызвавшие побочные действия, самостоятельно прошла УЗИ платно, где диагноз " ***" не подтвердился. Однако после применения таких препаратов как метрогил и эритромецин состояние плода ухудшилось, обнаружена задержка внутриутробного развития на сроке 36 недель, в связи с чем её госпитализировали в ГАУЗ "ГБ N 3" г. Орска и назначили контроль КТГ и УЗИ, после чего выписали, указав, что нужно будет прийти уже для родоразрешеия. 13 августа 2015 года она была госпитализирована в родильное отделение в связи с родами, в 6 часов утра 14 августа 2015 года прокололи пузырь, в 8 часов начались схватки, на протяжении схваток делали кардиотокографию плода - сердцебиение у ребенка падало до 65 ударов. В 13 часов дня родила сына, у ребенка было обвитие пуповиной, закричал не сразу, в родильном отделении детский врач осмотрел ребенка, сказал, что всё нормально, между тем ребенок плакал, не брал грудь, срыгивал сильно водой, дважды синел, после чего его забрали, а на следующий день сообщили, что у него меконевая пробка и они её устранили. Был выставлен диагноз *** и поставлен зонд, через который началось кровотечение. 20 августа 2015 года состояние ухудшилось (остановка дыхания), сына перевели в реанимационное отделение, сообщили, что у него *** продолжалось, 30 августа 2015 года кровотечение усилилось и только после этого вызвали геммолога и поставили диагноз *** (плохая свертываемость крови). 05 сентября 2015 года на 16 сутки нахождения в реанимационном отделении, сын умер, в протоколе вскрытия указана причина смерти - ***. Считает, что допущенные ответчиками в период нахождения на учете по беременности, родовспоможении дефекты оказания медицинской помощи, а в последующем оказание медицинской помощи ненадлежащего качества её новорожденному сыну Б.М. повлекли смерть ребенка. В связи с чем, просит суд взыскать в её пользу компенсацию морального вреда в размере *** рублей, судебные расходы в размере *** рублей в солидарном порядке с ответчиков.

В судебном заседании истец Бабенко Е.Е., её представитель Р.О.Л., действующий на основании доверенности, удостоверенной нотариусом (адрес) А.Н.А. (дата), зарегистрировано в реестре за N, исковые требования поддержали по основаниям, изложенным в исковом заявлении, просили удовлетворить.

Представители ответчиков ГАУЗ "Городская больница N 1" г. Орска Д.П.В., действующий на основании доверенности, удостоверенной нотариусом (адрес) П.А.Н. (дата), зарегистрировано в реестре за N, А.Г.К., действующая на основании доверенности N от (дата), ГАУЗ "Городская больница N 3" г. Орска П.Е.А., действующая на основании доверенности N от (дата), Ю.А.В., действующая на основании доверенности от (дата), в судебном заседании исковые требования не признали по основаниям, изложенным в возражениях на исковое заявление.

В судебном заседании третьи лица Н.М.О., Т.Н.В. возражали против заявленных истцом требований, указали, что медицинская помощь оказывалась ребенку надлежащим образом.

Представитель ответчика Министерства природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области, третьи лица С.В.М., Е.И.П. в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

Решением Октябрьского районного суда г. Орска Оренбургской области от 13 февраля 2017 года исковые требования Бабенко Е.Е. удовлетворены частично. Суд взыскал с ГАУЗ "Городская больница N 1" г. Орска в пользу Бабенко Е.Е. компенсацию морального вреда в размере *** рублей. Взыскал с ГАУЗ "Городская больница N 3" г. Орска в пользу Бабенко Е.Е. компенсацию морального вреда в размере *** рублей. Взыскал с ГАУЗ "Городская больница N 1" г. Орска, ГАУЗ "Городская больница N 3" г. Орска в пользу Бабенко Е.Е. судебные расходы в размере *** рублей в равных долях, по *** рублей с каждого. В удовлетворении исковых требований в остальной части отказал. Взыскал с ГАУЗ "Городская больница N 1" г. Орска, ГАУЗ "Городская больница N 3" г. Орска государственную пошлину в доход бюджета муниципального образования " (адрес)" в размере *** рублей в равных долях, по *** рублей с каждого.

Не согласившись с решением суда, Бабенко Е.Е. подана апелляционная жалоба, в которой она просит судебный акт изменить, исковые требования удовлетворить в полном объеме, взыскав штраф в размере 50 % от присужденной суммы.

Изучив материалы дела, заслушав объяснения истца Бабенко Е.Е., её представителя Р.О.Л., действующего на основании доверенности, удостоверенной нотариусом (адрес) А.Н.А. (дата), зарегистрировано в реестре за N, поддержавших доводы апелляционной жалобы, представителя ответчика ГАУЗ "Городская больница N 3" г. Орска П.Е.Ю., действующей на основании доверенности N от (дата), возражавшей против удовлетворения апелляционной жалобы, обсудив доводы апелляционной жалобы и поступивших относительно них возражений, заключение прокурора, полагавшего апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению, проверив законность и обоснованность оспариваемого решения в пределах доводов апелляционной жалобы, полагая возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся представителей ответчиков ГБУЗ "Городская больница N 1" г. Орска, Министерства природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области, третьих лиц С.В.М., Е.И.П., Н.М.О., Т.Н.В., надлежащим образом извещенных о времени и месте рассмотрения дела в суде апелляционной инстанции, судебная коллегия приходит к следующему.

Свидетельством о рождении серии II-РА N от (дата) подтверждается, что Бабенко Е.Е. и Бабенко С.И. являются родителями Б.М.С., (дата) года рождения.

Согласно свидетельству о смерти II-РА N от (дата) Б.М.С. умер (дата).

Судом первой инстанции установлено и следует из материалов дела, что Бабенко Е.Е. с 11 декабря 2014 года состояла на учете по беременности в ГАУЗ "Городская больница N 1" г. Орска, 10 августа 2015 года выдано направление в роддом. На 13-14 неделе беременности с 07 февраля 2015 года по 09 февраля 2015 года прошла стационарное лечение в инфекционном отделении ГАУЗ "Городская больница N 3" г. Орска с диагнозом: " *** средней степени", ушла из стационара, выписана; с 04 июня 2015 года по 08 июня 2015 года находилась в стационаре ГАУЗ "Городская больница N 3" г. Орска с диагнозом: " ***. ***", отказалась от лечения эритромицином, ушла под расписку; также с 17 июля 2015 года по 24 июля 2015 года получала лечение в стационаре ГАУЗ "Городская больница N 3" г. Орска, диагноз: " ***", от дальнейшей госпитализации и лечения отказалась, ушла домой под расписку, несмотря на проведенную беседу; 13 августа 2015 года поступила в родильное отделение ГАУЗ "Городская больница N 3" г. Орска, выписана 20 августа 2015 года с диагнозом: " ***".

Из истории развития новорожденного на имя матери Бабенко Е.Е. и медицинской карты стационарного больного Б.М.С. следует, что (дата) у истца родился ребенок мужского пола, после обследования которого выставлен предварительный диагноз: " ***"; назначения и их обоснования: " ***. Учитывая срочные роды, отсутствие признаков недоношенности, антропометрические данные, весо-ростовой коэффициент 57. ***". После ухудшения состояния 16 августа 2015 года поставлен диагноз: " *** 18 августа 2015 года, несмотря на терапию, состояние ребенка оценено как тяжелое, проведено дополнительное обследование, выставлен диагноз: " ***. Симптом срыгивания. Кровоизлияние в кожу лица, склеры. ***". 20 августа 2015 года ребенок Б.М.С. переведен в реанимационное отделение ГАУЗ "Городская больница N 3" г. Орска в очень тяжелом состоянии, проведено обследование, лечение, по результатам которых выставлен основной диагноз: " ***", конкретизирующий диагноз: " ***". В 02 час. 00 мин. (дата) констатирована смерть Б.М.С.

По результатам вскрытия выставлен патологоанатомический диагноз: " ***".

В целях установления юридически значимых обстоятельств для правильного разрешения настоящего спора судом назначалась комплексная судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению эксперта N 195/16 от 29 декабря 2016 года ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения Российской Федерации причиной смерти Б.М.С. является генерализованная инфекция ( ***) неустановленной этиологии, протекавшая на заключительном этапе в форме септикопиемии (образование метастатических абсцессов в различных органах и тканях, в данном случае легких, почках, печени) на фоне ***); осложнившейся ***. Данный вывод подтвержден результатами патологоанатомического и судебно-гистологического (выявлена ***) исследований.

Учитывая неблагоприятное течение беременности у Бабенко Е.Е., а именно: перенесенное во время беременности ***, наличие ***, в конце беременности диагностировалось то ***, то *** (по данным УЗИ); признаки фетоплацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода в сочетании с ранней манифестацией заболевания (первые три дня жизни), инфекционный процесс следует считать внутриутробным. Проведенное судебно-гистологическое исследование плаценты, при котором выявлено наличие ***), нарушений кровотока, подтверждает наличие не только внутриутробной гипоксии плода, но и наличие внутриутробной инфекции. Экспертная комиссия считает, что внутриутробное инфицирование произошло до родов, то есть являлось внутриутробным. Однако достоверно установить время инфицирования по имеющимся данным не представляется возможным. Отмечено, что лимфоидно-клеточная воспалительная инфильтрация характерна для вирусных ВУИ (в том числе энтеровирусных и герпетических). Факторами, способствовавшими прогрессированию ВУИ и наслоению (оживлению) бактериальных патогенов, можно считать внутриутробную хроническую гипоксию и гипоксию в процессе родов, вследствие обвитая пуповиной, обусловивших гипоксическое поражение центральной нервной системы ( ***); внутриутробную гипотрофию (ребенок на 40-41 неделе беременности родился с массой 2 850, при норме - 3 300-3 500).

Также комиссией экспертов установлено, что при первичном осмотре ребенка в отделении новорожденных (дата), на основании клинических данных Б.М.С. был выставлен правильный диагноз " ***.". Учитывая срочные роды, отсутствие признаков недоношенности, антропометрические данные, весо-ростовой коэффициент, крипторхизм с 2-х сторон, врачом правильно был выставлен диагноз, в то же время заподозрен риск патологии ***. Экспертная комиссия считает, что уже на 3-й сутки жизни ребенка имела место реализовавшаяся внутриутробная инфекция, которая врачами роддома расценена как " ***", то есть на данном этапе достоверный диагноз выставлен не полно. На этапе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, несмотря за выставленный диагноз " ***" (что подразумевает и сепсис), в медицинской карте не выставлен диагноз " ***".

Учитывая клинические и лабораторные данные (тромбоцитопения, СРБ ++++), уже 22 августа 2015 года имелись основания для установки диагноза " ***". Следует отметить, что врачами был выставлен диагноз " ***", что подразумевает в том числе и наличие ***.

При этом эксперты указали, что перинатальное гипоксическое поражение ЦНС ( ***) развилось вследствие хронической внутриутробной и интранатальной гипоксии и может быть расценено как фоновое (сопутствующее) заболевание по отношению к инфекционному процессу (и как фактор, способствующий генерализации инфекции). ***, сопровождающийся *** можно отнести к начальным проявлениям генерализованной инфекции ( ***). Геморрагический синдром, который у Б.М.С. проявился тромбоцитопенией и дефицитом плазменных прокоагулянтов; анемия и острая почечная недостаточность- это составляющие полиорганной недостаточности и могут являться одной из характеристик *** (его осложнения). *** не может трактоваться как следствие гипоксического поражения ЦНС - он следствие смешанного инфицирования (вирусно-бактериального) на имеющемся неблагоприятном фоне ( ***).

В то же время каких-либо противопоказаний для проводимого в ГАУЗ "Городская больница N 3" г. Орска лечения Б.М.С. не имелось. Проводилась антибактериальная терапия, иммунозаместительная терапия пентаглобином, респираторная поддержка, инфузионная терапия и парентеральное питание, были назначены антигеморрагические, кардиотонические, мочегонные препараты, переливание плазмы, эритроцитарной массы и тромбоконцентрата. Кроме того, ребенок проконсультирован хирургом, эндокринологом, реаниматологами, гематологом, проводились УЗИ брюшной полости, нейросонография (УЗИ головного мозга), рентгеновское исследование органов грудной и брюшной полости, проводились анализы крови, мочи, оценка кислотно-основного состояния крови, оценка свертываемости крови. Вышеуказанное лечение было показано ребенку, соответствовало выставленному диагнозу " ***. Инфекция, специфичная для перинатального периода, неуточненная. *** процесс, обусловленный легочной гипертензией). ФАП (функционирующий артериальный проток, обуславливающий объемную перегрузку сердца и малого круга кровообращения). ООО (открытое овальное окно). СПОН (синдром полиорганной недостаточности)" и тяжести состояния пациента.

Экспертами выявлены следующие дефекты или недостатки оказания медицинской помощи врачом ГАУЗ "Городская больница N 1" г. Орска в период нахождения Бабенко Е.Е. на учете по беременности и родам: с 29 июля по 10 августа 2015 года (практически 2 недели) отсутствие полноценного динамического наблюдения за беременной; с 29 июля по 10 августа 2015 года отсутствие необходимого лечения по поводу *** недостаточности и внутриутробной ***; несвоевременная госпитализация Бабенко Е.Е. на плановое родоразрешение.

Учитывая, что данная патология ( ***) сама по себе является тяжелой, даже при правильно и своевременно оказанной медицинской помощи, у 65% новорожденных имеется риск перинатальных повреждений ( ***). В дальнейшем, это приводит к неврологическим нарушениям от минимальных мозговых дисфункций до значительных соматических и психосоматических расстройств. Таким образом, учитывая тяжесть имеющейся патологии и высокий индекс инфицирования, экспертная комиссия считает, что обнаруженные недостатки оказания медицинской помощи не оказали решающего воздействия на наступление неблагоприятного исхода, а, следовательно, как вред здоровью не расцениваются.

С 29 июля по 10 августа 2015 года (практически 2 недели) необходимого лечения по поводу имеющейся ***) и *** Бабенко Е.Е. не получала, необходимого наблюдения не велось, госпитализация ей не предлагалась. Тем не менее, комиссия экспертов отмечает, что данная патология ( *** и ***) сама по себе является тяжелой, даже при правильно и своевременно оказанной медицинской помощи, у 65 % новорожденных имеется риск перинатальных повреждений ( ***). В дальнейшем, это приводит к неврологическим нарушениям от минимальных мозговых дисфункций до значительных соматических и психосоматических расстройств.

Таким образом, учитывая тяжесть имеющейся патологии и высокий индекс инфицирования (беременность протекала на фоне ***), экспертная комиссия считает, что обнаруженные недостатки оказания медицинской помощи не оказали решающего воздействия на наступление неблагоприятного исхода, и выделить какие-либо неблагоприятные последствия, состоящие в причинно-следственной связи с выявленными недостатками, не представляется возможным. Учитывая, что обнаруженные недостатки не оказали решающего воздействия на наступление неблагоприятного исхода (смерть Б.М.С.), причинно-следственной связи между ними и смертью Б.М.С. не имеется.

При производстве настоящей судебно-медицинской экспертизы, экспертная комиссия установиласледующие недостатки при оказании медицинской помощи Б.М.С. в роддоме ГАУЗ "Городская больница N 3" г. Орска: стартовая антибактериальная терапия проведена одним антибиотиком (для детей с риском *** необходимо 2 антибиотика); недостаточное по объемам и составу переливаемых средств инфузионная терапия (парентеральное питание): не перелиты аминокислоты, жировые эмульсии; нерегулярный контроль и недостаточно эффективная коррекция уровня гликемии; неадекватные оценки рентгенограмм: не выставлен диагноз ***; не проведено ПЦР на внутриутробные инфекции; несвоевременный перевод в реанимационное отделение.

Недостатки при оказании медицинской помощи Б.М.С. в реанимационном отделении ГАУЗ "Городская больница N 3" г. Орска: респираторная поддержка осуществлялась только в режиме SIMV, на заключительных этапах была бы целесообразнее ВЧИВЛ (высокочастотная искусственная вентиляция легких); недостаточный контроль за биохимическими показателями крови: за 16 дней выполнено только 3 биохимических анализа; неадекватное трактование рентгеновских снимков и УЗИ брюшной полости: не установлены ***; не выполнено повторное ЭХО-КГ и ЭКГ; нет оценки резкого снижения вольтажа на ЭКГ.

Все выявленные недостатки оказания медицинской помощи Бабенко Е.Е. и Б.М.С. не оказали решающего воздействия на наступление неблагоприятного исхода (смерти Б.М.С.) и не причинили вреда здоровью последнему.

Причиной наступившего неблагоприятного исхода является тяжесть состояния Б.М.С., наличие тяжелой внутриутробной инфекции, проявившейся в виде ***, осложнившейся тяжелой полиорганной недостаточностью ( ***), сочетанием фоновых факторов ( ***) на фоне неблагоприятно протекавшей беременности.

Неблагоприятный исход обусловлен тяжестью основного заболевания ( ***), а также сочетанием фоновых факторов ( ***). Даже при правильно и своевременно оказанной помощи матери и ребенку, с учетом характера болезни Б.М.С., наиболее вероятен был бы летальный исход.

На основании вышеизложенного, экспертная комиссия не усмотрела прямой причинно-следственной связи между перечисленными недостатками оказания медицинской помощи и наступлением смерти Б.М.С.

Принимая во внимание положения статей 151, 1064, 1068, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, учитывая установленные по делу обстоятельства и выводы судебно-медицинской экспертизы, изложенные в заключении экспертов ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации N от 29 декабря 2016 года, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об удовлетворении исковых требований о компенсации морального вреда в части, поскольку причиной наступившего неблагоприятного исхода является тяжесть состояния Б.М.С., наличие тяжелой внутриутробной инфекции, проявившейся в виде ***, осложнившейся тяжелой полиорганной недостаточностью ( ***), сочетанием фоновых факторов ( ***) на фоне неблагоприятно протекавшей беременности. Неблагоприятный исход обусловлен тяжестью основного заболевания ( ***), а также сочетанием фоновых факторов ( ***).

Выводы суда первой инстанции основаны на всестороннем, полном и объективном исследовании имеющихся в деле доказательств, правовая оценка которым дана судом по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и соответствует нормам материального права, регулирующим спорные правоотношения.

Доводы апелляционной жалобы о несогласии с результатами проведенной экспертизы, судебной коллегией отклоняются, поскольку оценка доказательств, вопросы назначения дополнительной или повторной экспертизы, восполнения недостающих сведений, необходимых для правильного разрешения спора, относится к компетенции суда.

Кроме того, заключение судебной экспертизы, принятое во внимание судом первой инстанции, судебная коллегия полагает мотивированным, научно обоснованным, составленным экспертами с надлежащей квалификацией и опытом работы в соответствующих сферах. Процессуальный порядок назначения экспертизы соблюден.

Отводы экспертам в установленном законом порядке сторонами по делу не заявлялись.

Экспертное заключение дано в письменной форме, соответствует требованиям статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, содержит подробное описание проведенного исследования, выводы экспертов и категоричные ответы на поставленные судом вопросы, которые основаны на исследованных экспертами материалах дела, в том числе содержащих медицинскую документацию и предыдущие исследования, отражающие обстоятельства оказания пациентке медицинской помощи.

В связи с этим судебная коллегия находит несостоятельными доводы апелляционной жалобы о несогласии с выводами данной комплексной судебно-медицинской экспертизы.

По мнению судебной коллегии, нельзя согласиться с утверждением апелляционной жалобы о том, что взысканная судом сумма компенсации морального вреда не соответствует требованиям разумности и справедливости, поскольку в силу части 1 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

При определении размера компенсации морального вреда в данном случае суд первой инстанции в полной мере учел конкретные обстоятельства дела, при которых был причинен моральный вред, в связи с чем указанный размер компенсации морального вреда является разумным и справедливым и оснований для его увеличения не имеется.

Доводы апелляционной жалобы о том, что суд необоснованно отказал во взыскании штрафа, судебной коллегией отклоняются по следующим основаниям.

Абзацем первым пункта 6 статьи 13 Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей" предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Учитывая, что Бабанко Е.Е. не обращалась к ответчикам с письменной претензией об урегулировании конфликта в досудебном порядке, у суда первой инстанции отсутствовали правовые основания для взыскания штрафа.

Суд с достаточной полнотой исследовал все обстоятельства дела, дал надлежащую правовую оценку представленным доказательствам, выводы суда не противоречат материалам дела, и обстоятельства, имеющие значение по делу, судом установлены правильно.

Доказательств, опровергающих выводы суда, апелляционная жалоба не содержит.

Судом апелляционной инстанции не установлено процессуальных нарушений при рассмотрении дела судом первой инстанции, которые бы являлись основанием к отмене судебного акта.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Октябрьского районного суда г. Орска Оренбургской области от 13 февраля 2017 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Бабенко Е.Е. - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: